王 瑞 张天标 郑 涛 张凯波 蔡乃宇 吕坤龙 南永浩 张卫星

1.郑州大学第一附属医院男科，河南郑州 450000；2.河南省兰考县中医院，河南兰考 475300

包皮环切术可减少因包皮过长或包茎引起的泌尿系及阴茎皮肤感染，预防性传播疾病的发生，对男女双方的生殖健康都具有十分重要的意义。包皮环切术有很多种手术方法，包括传统的手术切割缝合术、商环包皮环切术和切割缝合器包皮环切术等，各种新型的包皮环切器械也在不断应用。商环包皮环切术和切割缝合器包皮环切术作为借助于器械行包皮环切的技术，已在临床上广泛运用[1-2]，总结其与传统包皮环切手术相比的优缺点，有助于临床上合理地选择运用包皮环切新技术。因此我院开展了此项回顾性研究，分析传统手术、商环包皮环切术和切割缝合器包皮环切术三种技术的特点，现将术中、术后情况以及临床效果汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为2018年1月至 2019年12月郑州大学第一附属医院男科和兰考县中医院男科门诊收治的 2082 例包皮过长或包茎患者。纳入标准：①包皮过长或包茎。包皮过长指包皮覆盖尿道口，但能上翻，露出尿道口和龟头，包茎指包皮口狭小，不能上翻露出龟头；②男性患者。排除标准：存在感染或水肿、糖尿病血糖控制欠佳、重度隐匿性阴茎、有出血倾向疾病、阴囊感染者、拒绝手术者等。所有患者术前检查血常规、凝血功能、传染病三项，检查心电图，签手术同意书。术前告知患者三种手术方法并让其自主选择，患者均签署知情同意书。回访时获得患者参与研究知情同意。

患者根据手术方法分为传统组、商环组和缝合器组。传统组625例，年龄16～ 43岁，平均（30.40±9.84）岁；包皮过长497例，包茎 128 例。商环组 721例，年龄15～44岁，平均（28.44±9.42）岁；包皮过长597例，包茎124例。 缝合器组736例，年龄17～45岁，平均（29.50±9.84）岁；包皮过长611例，包茎125例。三组患者的年龄及包皮缺陷类型之间的差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 研究方法

传统组：常规消毒铺巾，1%利多卡因（上海禾丰制药有限公司，国药准字H20023777）5～10 ml行阴茎根部阻滞麻醉，然后外翻包皮，若包茎可背侧切开包皮，分离粘连后外翻。于包皮背侧和腹侧边缘正中剪开，至冠状沟0.5 cm，距冠状沟0.5 cm环形剪除多余包皮，腹侧至包皮系带远端止，显露创面并充分止血，包皮内外板用5/0可吸收线间断缝合，凡士林纱布环绕后用弹力绷带加压包扎。

商环组：首先根据龟头直径选择相应型号商环（芜湖圣大医疗科技有限公司，批号：4004019），常规消毒铺巾后，采用商环内环内置法，用4把血管钳分别于 3、6、9、12点提起包皮，将内环上涂碘伏以作润滑后，通过包皮外口置入阴茎龟头和包皮内板之间，调整至冠状沟处，并与冠状沟相平行，若包茎者于背侧适当切开包皮口。将商环外环自包皮外与内环相合，扣紧第一齿。适当调整包皮内板约 0.5 cm且系带长度合适后，再扣紧外环第二齿扣，切除多余包皮，并于包皮切缘行减张切口。术后 7～10 d 根据刀口愈合情况摘除商环。

缝合器组：测量阴茎龟头直径，选择相应型号缝合器（广州德脉医疗器械有限公司，批号：2007PS01），常规消毒铺巾，将包皮外翻，显露冠状沟，包茎者适当切开背侧包皮，用止血钳于3、6、9、12点边缘处提起包皮，将钟型座放入包皮内并置于龟头上，调节内外板，使钟型钟罩平面与冠状沟平面平行，绑带固定包皮于拉杆上，套入环切器外壳，旋紧旋钮，打开保险，用力握紧手柄10 s进行切割，然后掰开手柄，退出钟形座，观察切缘有无活动性出血，弹力绷带加压包扎。

1.3 观察指标

记录手术时间、术中出血量、术后疼痛、水肿消退时间、刀口愈合时间、感染、刀口裂开、血肿、2 个月随访患者满意度。

手术时间：手术开始到结束时间。术中出血量：术中所出的血的量。术后疼痛：术后疼痛程度，疼痛评分采用VAS 模拟评分法： 0分代表无疼痛感、10分代表剧烈疼痛难以忍受[3]。术后水肿消退时间：术后水肿消退所需时间水肿程度采用视觉模拟评分方式：0分代表无水肿，10分代表严重水肿累及四周、切缘透亮[3]。刀口愈合时间：刀口完全愈合所需时间。术后感染：术后刀口出现红肿、化脓等表现。刀口裂开：刀口未闭合、裂开。术后血肿：术后出现血肿。患者满意度：术后2个月对患者进行随访，让患者根据自身的满意程度进行满意度打分：非常满意 4 分、满意 2分、一般0分、不满意-2分，非常不满意-4分[4]。

1.4 统计学处理

数据采用 SPSS 20.0软件进行统计分析。计量资料以（）表示，采用单因素方差分析检验，三组之间有差异时采用LSD-t检验进行多组间两两比较；计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

缝合器组、商环组在手术时间、术中出血量上少于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05），缝合器组与商环组之间差异无统计学意义（P＞0.05）；术后疼痛评分，缝合器组低于商环组低于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后水肿消退时间及刀口愈合时间，缝合器组低于传统组低于商环组，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后感染，三组之间差异无统计学意义（P＞0.05）；刀口裂开和术后血肿，商环组和缝合器组少于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05），商环组和缝合器组之间差异无统计学意义（P＞0.05）；患者满意度，缝合器组高于商环组高于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术中转传统手术，缝合器组多于商环组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 三组手术时间、术中出血量、术后疼痛、水肿消退时间、刀口愈合时间、术后感染、刀口裂开、术后血肿、患者满意度、中转手术方式对比

3 讨论

传统的包皮环切手术是人类最古老的手术，但传统的包皮环切术效果不尽人意，集中表现在手术操作时间长，止血步骤多，易造成术后感染和出血的发生，术中术后疼痛、刀口缘不整齐，缝线瘢痕过于明显，造成患者术后满意度不高[5-6]，本研究中传统组满意度最低也说明了这一点。

为了克服传统手术的这些缺点，近十年来涌现了借助于器械完成的包皮环切技术，其中商环包皮环切术和切割缝合器包皮环切术是两个最具代表性且临床运用最多，此两种手术克服了传统术后刀口边缘不整齐、术后缝线瘢痕过于明显的缺点，而且还具有手术时间、术中出血量、术后血肿、刀口裂开发生率比传统环切组低得多的优点。由于缝合器和商环手术时间较前者明显偏短，这避免了由麻药时限过短制造成的术中疼痛。提示综合了微创手术理念与器械科技进步的器械式包皮环切术，具有操作简便、规范、快速、外形美观的优势，与传统环切术相比满意度更高[7-9]。更重要的是这两种手术操作简便，便于学习和模仿，便于基层医院医生学习运用。

但从本研究中可以看出，切割缝合器包皮环切术较商环包皮环切技术有明显的三大优势[10-11]，即前者刀口愈合的时间、水肿消退时间、术后刀口疼痛程度均优于后者，差异有统计学意义（P＜0.05），这是因为商环包皮环切依靠内外环对局部包皮的持续挤压完成，刀口愈合过程要经过包皮自然坏死、结痂、脱落，并且包皮受到内外环持续压迫，影响包皮内板静脉、淋巴管侧支循环的建立，在侧支循环建立之前，组织液积聚在远端的内板，更易发生水肿[7]。而包皮切割缝合器则是在商环的基础上，对包皮切割进行了改进，将持续性环形挤压改为环形一次性切割，辅以缝合钉完成包皮内外板刀口连接，具有切断包皮同时缝合包皮的功能，使得皮下静脉和淋巴管可以通过刀口皮缘无角度对接愈合，又由于切割缝合器包皮环切术避免了商环对局部包皮的持续挤压，有助于内板静脉和淋巴侧支循环的建立。故而缝合器组皮缘对合好、愈合速度快、在三种手术中水肿消退时间最短[7，12-13]。

相比于缝合器组，商环组术后疼痛较明显，差异有统计学意义（P＜0.05），其疼痛多发于内外环半脱落或者去环时，此时由于刀口局部炎症刺激，使得龟头与阴茎的敏感度增加，患者对疼痛的感受更加明显，因此商环组术中多于切口边缘留下减张口，同时在内环凹槽局部应用红霉素可防止包皮残端及创面与内环和包皮的粘连，更利于取环以避免去环时疼痛。

三种手术术后最常见的并发症就是包皮水肿[7]，这是包皮内板静脉、淋巴管侧支循环建立之前的正常反应，从本临床观察中减少包皮环切手术水肿的程度和包皮水肿的消退需要从以下三方面加以注意：一是包皮环切术中包皮内板的保留宜少不宜多、宜窄不宜宽，减少包皮内板的宽度，有助于减少术后包皮水肿的程度；二是包皮环切术后刀口使用弹力绷带包裹，而且长期运用，直到包皮水肿消失，尤其是商环包皮环切术后，这将会大大降低包皮环切术后水肿的程度和包皮水肿的消退天数。术后弹力绷带稍紧一些，12 h以后可以放松一些，使用弹力绷带期间根据龟头的颜色判断龟头的血运，随时调整弹力绷带的松紧度；第三阴茎平常悬垂，尤其是活动时更能够增加静脉及淋巴回流阻力，术后避免剧烈活动及阴茎摩擦可明显减低包皮水肿的程度[14]。

虽然商环包皮环切术和切割缝合器包皮环切术较传统包皮环切手术具有一定的优势[4，15]，但当出现下列情况时，应该果断中传传统包皮环切手术，以避免术后出现血肿，刀口裂开，包皮环切不完全等并发症，如下：①包皮口缩窄严重，切开背侧后内外板过短，套扎内环或缝合器无法扣环锁住或吻合内外板；②对于先天性包皮外板增厚或包皮慢性炎症增厚者，可能出现内外环无法锁紧或吻合器脱钉的情况；③龟头与包皮粘连严重，不能完全分离；④术中发现两个钉子之间未能止血，且短时压迫止血无效。

综上所述，三种手术方式中缝合器组优于商环组和传统组，但传统手术仍是最后的补救措施。