胡夏荣 谢楚平 陈思远 吴志明

广东省东莞市人民医院普外科，广东东莞 523059

据统计数据显示，甲状腺癌的发病率近年来呈现逐年上升趋势，其中分化型甲状腺癌约占90%[1]。分化型甲状腺癌具有发展缓慢的特点，并且术后存活率较高，大多数患者术后存活期较长，可达10年以上。此外，分化型甲状腺癌的诊治手段较为成熟，患者大多预后良好，但仍存在部分患者术后复发/持续，发生率可达15%[2]。若术后复发/持续没有得到及时确诊和治疗，严重者会给患者的生命造成威胁，因此，研究明确分化型甲状腺癌术后复发/持续的临床特点和危险因素实现及早预防和诊治是临床工作的重点。为此，我院通过研究随访记录并检验分析的方式探讨复发/持续性分化型甲状腺癌的临床特点和危险因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对2014年3月至2019年3月在东莞市人民医院进行手术的120例分化型甲状腺癌作为研究对象进行回顾性分析。其中男49例（40.83%），女71例（59.17%）；年龄29～69岁，平均（42.28±5.56）岁，其中≥65岁13例，＞55～65岁 者49例，＞45～55岁者40例，≤45岁者18例；肿瘤直径1.0～9.0 cm，平均（4.35±1.66）cm，其中肿瘤≥8.0 cm者12例，＞5.0～8.0 cm者45例，＞3.0～5.0 cm者38例，≤3.0 cm者 25例；病理类型乳头状癌者92例（76.67%），滤泡状癌者27例（22.50%），混合型癌者1例（0.83%）；发生转移者68例（56.67%），无转移者52例（43.33%）；所有患者均行一次手术，手术方式分别为行一侧腺叶次全加峡部切除者18例（15.00%），行一侧腺叶加峡部切除者91例（75.83%），行颈淋巴结清扫术者11例（9.17%），其中单侧切除者6例，全切者5例，单侧清扫者7例，双侧清扫者4例。

经随访确认，20例患者出现复发或转移，即复发/持续性分化型甲状腺癌者20例。

1.2 方法

术后对所有患者进行定期定时的随访，一般情况下，术后前3个月每个月复查1次，前1年每2～3个月复查1次，术后1年每4～6个月复查1次。随访方式主要为门诊，包括影像学检查和血清检验，并通过电话以及问卷等形式配合进行。做好随访记录，对患者的就诊年龄、性别、诊断情况、肿瘤大小、手术方式、是否复发、复发的时间以及复发部位进行详细的记录，若患者确诊为复发/持续性分化型甲状腺癌，则随访结束。

所有患者在术后均长期服用左甲状腺素片（默克制药公司，国药准字J20160065），服用方式为每日早餐前半小时服用，单侧切除者剂量为50 μg，双侧切除者剂量为100 μg，并定期复查甲状腺及颈淋巴结彩超，根据复查的甲状腺功能调整服用药物剂量，监测甲状腺球蛋白（thyroglobulin，TG）水平，观察甲状腺癌细胞是否发生转移扩散。所有患者均未进行化疗和放射治疗。

复发/持续性分化型甲状腺癌的确定标准[3]。经随访及临床诊断发现有肿瘤残留或者出现新的病灶，出现部位可以是残余甲状腺床，也可以在甲状腺床之外经由种植、淋巴道以及血行方式出现。

发生复发/持续后的治疗方法。发生复发/持续性分化型甲状腺癌者均进行再次手术，甲状腺部分切除术术后复发/持续者，行甲状腺残叶切除术配合中央区或侧颈部淋巴结清扫术；甲状腺全切术后复发/持续者，行中央区或侧颈部淋巴结清扫术。

1.3 统计学分析

选用SPSS 18.0进行统计学分析，检验水准为P=0.05。术后复发情况的描述采用Kaplan-Meier曲线；复发/持续性分化型甲状腺癌危险因素的单因素分析和变量筛选采用Log-rank检验；复发/持续性分化型甲状腺癌危险因素的多因素分析用逐步向前回归法采用Cox比例风险模型进行分析，进入标准为P＜0.05，排除标准为P≥0.10。

2 结果

2.1 随访结果

120例患者均有效随访，未有失访者，随访率为100.00%。随访时间为1～4年，中位随访时间2年，平均随访（2.43±0.85）年。120例分化型甲状腺癌患者中，经随访确认，发生复发/持续性分化型甲状腺癌者20例，复发/持续率为16.67%。Kaplan-Meier曲线描述显示，1、2、4年的复发/持续率分别为2.98%，7.23%和16.60%。

20例复发/持续性分化型甲状腺癌患者中：①男8例（16.32%），女12例（16.90%）；②≥65岁9例（69.23%），＞ 55～ 65岁 者 6例（12.24%），＞ 45～ 55岁者 4例（10.00%），≤ 45岁者 1例（5.56%）；③肿瘤≥8.0 cm者10例（83.33%），＞5.0～8.0 cm者5例（11.11%），＞3.0～5.0 cm者3例（7.89%），≤3.0 cm者 2例（8.00%）；④乳头状癌者9例（9.78%），滤泡状癌者11例（39.29%）；⑤手术方式为行一侧腺叶次全加峡部切除者3例（16.67%），行一侧腺叶加峡部切除者9例（9.89%），行颈淋巴结清扫术者8例（72.72%）；⑥甲状腺内复发者9例（7.50%），颈部淋巴结复发者7例（5.83%），颈部淋巴加甲状腺复发者2例（1.67%），其他部位复发者2例（1.67%）。

2.2 复发/持续性分化型甲状腺癌危险因素的单因素分析

对120例分化型甲状腺癌患者可能影响复发的因素采用Log-rank检验进行变量筛选和分析，包括年龄、性别、肿瘤大小、转移情况、病理类型以及手术方式。分析结果显示，年龄、肿瘤大小、病理类型、手术方式以及转移情况与复发/持续性分化型甲状腺癌相关（P＜0.05），性别与复发/持续性分化型甲状腺癌的发生不具有相关性（P＞0.05）。见表1。

表1 复发/持续性分化型甲状腺癌危险因素的单因素Log-rank检验

2.3 复发/持续性分化型甲状腺癌危险因素的多因素分析

以是否复发/持续为因变量，以单因素分析中有意义的变量（P＜0.05）为自变量，赋值为下：以年龄≥65岁为1，＜65岁为0；肿瘤≥8.0 cm 为1，肿瘤＜8.0 cm 为0；以滤泡状癌为1，其他病理类型为0；以行颈淋巴结清扫术为1，其他手术类型为0；以甲状腺内复发为1，其他部位复发为0。

Cox检验分析结果显示，年龄≥65岁、肿瘤≥8.0 cm、甲状腺内复发、滤泡状癌以及行颈淋巴结清扫术是分化型甲状腺癌复发/持续的独立危险因素（P＜0.05）。见表2。

表2 复发/持续性分化型甲状腺癌危险因素的多因素Cox检验

3 讨论

分化型甲状腺癌诊治方案较为成熟，患者术后一般预后良好，且存活时间较长，即便是术后发生淋巴结转移的患者，10年存活期者可达到20%，但仍有部分患者有术后复发/持续的风险[4]。造成分化型甲状腺癌术后复发/持续的因素较多，作用机制较为复杂，由一种因素或仅两种因素引发的可能性较小，通常情况下由多种因素相互作用引起[5-6]。术后复发/持续引发因素的多样性和复杂性对术后随访的精细度和及时度提出了较高要求，要求术后随访尽可能完善准确，能够及时反应患者状况。

临床上研究分化型甲状腺癌术后复发/持续的危险因素一般采用卡方检验法，即通过比较某个时间点的复发率来探讨危险因素，但该种方法具有随访时间较长等缺陷，最终结果也与实际结果之间存在偏差[7]。我院采用Log-rank检验法和Cox比例模型，则能够有效避免这一问题，研究结果显示年龄、肿瘤大小、转移情况、病理类型以及手术方式是术后复发/持续的独立危险因素。①年龄因素。大量国内外研究证实[8-9]，高龄是分化型甲状腺癌患者术后复发/持续的危险因素，年龄较大患者，术后复发/持续机率较大，尤其是45岁以上患者为复发/持续高危患者，与45岁以下的中低危患者相比，术后复发/持续率明显较高，我院本次研究结果符合该该结论，显示年龄＞65岁是分化型甲状腺癌复发/持续的独立危险因素。②肿瘤大小因素。有研究显示[10]，肿瘤直径＜1.0 cm时，由于癌细胞浸润受限，转移机会小，复发率较小，而直径≥1.0 cm时，包膜易受浸润、淋巴结及癌灶转移机率增大，手术完全清除率低，复发率增大，肿瘤直径越大，复发/持续率越大[11-13]，本研究结果也证实这一点。③转移情况。有数据表明，颈部淋巴结发生转移者术后复发/持续的发生率可达40%以上，远远大于未发生转移者的发生率，其原因是颈部淋巴结发生转移者，其隐匿性癌灶较高，因此术后复发/持续率较高[14-15]，本研究结果也符合这一结论，且本研究显示甲状腺内复发的患者术后复发/持续率最高。④病理类型。分化型甲状腺癌可分为滤泡状癌和乳头状癌，临床研究数据显示[16-18]，滤泡状甲状腺癌术后复发/持续的发生率要高于乳头状甲状腺癌。本研究也符合这一结论，这提示应注重对滤泡状甲状腺癌患者的术后追踪随访。⑤手术方式。手术方式对术后复发/持续也有影响，据研究数据显示，初次手术选择甲状腺腺叶切除术的术后复发/持续率较低，即以甲状腺单侧叶切除作为手术的最小范围，本研究结果也符合这一结论。

本研究结果显示，患者年龄、肿瘤大小、转移情况、病理类型以及手术方式是分化型甲状腺癌术后复发/持续的独立危险因素，年龄越大、肿瘤直径越大、淋巴结发生转移、病理类型为滤泡状甲状腺癌以及未行甲状腺单侧叶切除对术后复发/持续的影响很重要。

综上所述，年龄≥65岁、肿瘤≥8.0 cm、甲状腺内复发、滤泡状癌以及行颈淋巴结清扫术是分化型甲状腺癌复发/持续的独立危险因素是分化型甲状腺癌患者术后复发/持续的危险因素，要对高危险因素和多危险因素患者进行关注，加强术后随访，对患者的复发/持续情况及时掌握，及早制订治疗措施，达到早预防早诊治的目的，预防术后复发/持续。