李富骊，韦成信，曹健斌，黄维佳，龚勇泉

(柳州市人民医院心胸外科，广西 柳州 545006)

二尖瓣关闭不全是由二尖瓣瓣膜或瓣下结构发生异常引起的心脏瓣膜疾病，若不及时治疗，将导致急性肺水肿、血栓性心内膜炎及心源性休克等一系列并发症，危及患者生命[1-3]。二尖瓣成形术和二尖瓣置换术是目前临床治疗二尖瓣关闭不全的主要手段[4]。与二尖瓣置换术相比，二尖瓣成形术能最大程度保留患者左心室结构形态，具有效果确切、不限制瓣膜生长、术后二尖瓣狭窄及抗凝相关并发症发生率低、远期生存率高等优点，已成为目前外科治疗二尖瓣关闭不全的首选方法[5-6]。临床手术通常使用成形环来增加瓣叶对合面积，纠正瓣环扩张，并采用缘对缘缝合、腱索转移及人工腱索植入等方式恢复二尖瓣瓣叶的对合[7]，但二尖瓣反流病理类型复杂，手术难度较高，二尖瓣成形手术方式的合理选择是临床手术的难点之一[8]。因此，本研究以单独成形环为对照，探讨全胸腔镜人工腱索二尖瓣成形术治疗二尖瓣关闭不全的应用价值，以期为临床成形环手术方式的合理选择提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2017年9月至2019年12月我院心胸外科收治的50例二尖瓣关闭不全患者临床资料，患者术前经胸超声心动图检查提示二尖瓣重度关闭不全，其中男27例，女23例，患者年龄25～81岁，平均(48.59±12.62)岁。按不同手术方法将患者分为常规组(单独成形环，25例)和人工腱索组(成形环+人工腱索，25例)。2组患者性别比例、年龄、二尖瓣原发病变类型及美国纽约心脏病协会(New York Heart Association,NYHA)心功能分级等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2 手术方法

常规组患者取仰卧位，全身麻醉，双腔气管插管，桡动脉穿刺监测动脉有创血压。全身肝素化，取腹股沟斜切口(2.0～3.0 cm)，显露股动静脉，血管前壁5-0 Prolene预置荷包缝线，股动脉穿刺置入18F和20F插管，股静脉穿刺置入24F和28F插管建立体外循环。左侧单肺通气，在体循环腔静脉阻断后停止机械通气。手术切口径路：第一切口为胸腔镜观察孔，位于腋中线第5肋间；第二切口为术中主操作孔，位于腋前线第3肋间；第三切口为第2操作孔，位于腋中线第3肋间。在全胸腔镜下进入左心房进行心内探查，注水探查二尖瓣反流情况，荷包线间断缝合二尖瓣瓣环，选用26～32 mm Edwards 4450或5200成形环，下环后缝线打结，予以3-0 Prolene线连续双层缝合房间沟切口。

人工腱索组患者体外循环建立及手术切口路径与常规组一致，经房间沟切口进入左心房，置入左心引流管，拉开左心房房壁暴露二尖瓣，心内探查确认二尖瓣病变情况，注水了解二尖瓣反流情况，选用CV-5-GORE-TEX缝线带垫片缝至相应乳头肌上，再缝至对应瓣叶缘，待加用成形环后根据试水情况确认人工腱索长度，荷包线间断缝合二尖瓣瓣环，选用26～32 mm Edwards 4450或5200成形环，下环后缝线打结，予以3-0 Prolene线连续双层缝合房间沟切口。所有手术患者均根据指导方针进行相同的围术期护理和药物治疗。

表1 患者一般临床资料(n=25)

1.3 观察指标及随访

记录患者体外循环时间、主动脉阻断时间及手术总时间等围术期指标。经胸超声心动图测定瓣膜反流程度及左房内径(left atrial diameter，LAD)、左室收缩期末内径(left ventricular end systolic diameter，LVESD)、左室舒张期末内径(left ventricular end diastolic diameter,LVEDD)、左心室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)、右心室内径(right ventricular diameter，RV)、右心房内径(right atrial diameter，RA)、二尖瓣反流面积(mitral regurgitation area，MRA)。心功能分级未改善为无效，心功能改善1级为有效，心功能改善2级以上为显效。总有效率=(有效例数+显效例数)/总例数×100%。

纳入患者采用电话随访1年，记录患者主要不良心脑血管事件发生情况及生存情况，主要不良心脑血管事件定义为术后1个月内出现心源性死亡、再次血运重建、心肌梗死、心绞痛复发、二尖瓣中重度反流、起搏器植入和卒中。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 围术期情况比较

2组患者围术期体外循环时间、主动脉阻断时间及手术总时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 患者围术期手术情况比较

2.2 手术前后左心结构、心脏超声学指标比较

2组患者出院前LAD、LVEDD、LVEF、RV、RA及MRA均较术前明显改善，差异具有统计学意义(P<0.05);术后12个月LAD、LVEDD、RV、RA、MRA均较术前明显改善，差异具有统计学意义(P<0.05)。术后12个月常规组患者LVEF、RV、RA、MRA及人工腱索组LVEF、MRA较出院前均发生明显恶化，差异具有统计学意义(P<0.05)。2组患者术前LAD、LVEDD、LVESD、LVEF、RV、RA及MRA组间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；2组患者出院前和术后12个月LAD、LVEDD、LVESD组间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；人工腱索组患者出院前和术后12个月LVEF均高于常规组，而术后12个月RV、RA、MRA均低于常规组(P<0.05)，见表3、4。

表3 患者左心结构变化比较

表4 患者心脏超声学指标比较

2.3 术后二尖瓣反流程度比较

2组患者术前均为中度及以上二尖瓣反流，术后12个月超声心动图检测结果显示，人工腱索组反流程度均为无/微量及轻度，无中度反流，常规组2例中度反流，2组患者术后12个月二尖瓣反流程度比较，差异无统计学意义(χ2=1.345，P>0.05)，见表5。

表5 患者术后12个月二尖瓣反流程度比较[n=25,例(%)]

2.4 术后效果及随访情况

2组患者均成功行二尖瓣成形术，无死亡病例。常规组2例患者在术后出现恶性心律失常，其中1例经治疗后好转，1例行永久起搏器植入术。人工腱索组1例出现心包填塞，经二次开胸止血后治愈。疗效分析结果显示，人工腱索组患者治疗总有效率显著高于常规组，差异具有统计学意义(χ2=1.345,P<0.05)，见表6。

术后随访5～12个月，无失访病例，随访率100.00%。Kaplan-Meier生存分析结果显示，人工腱索组患者1年生存率显著高于常规组(96.00%vs.88.00%，P<0.05)，见图1。

表6 患者临床疗效对比[n=25,例(%)]

图1 患者术后生存率分析

3 讨论

近年来，随着微创心外科手术的迅速发展，全胸腔镜下二尖瓣成形术治疗二尖瓣关闭不全在临床中得到了广泛应用，虽然手术时间与传统开胸手术相比略有延长，但其创伤小、开胸视野佳、安全可靠，并且缩短了患者ICU停留时间及恢复时间，患者满意度更高，获得了心外科医生的一致认可[9]。目前二尖瓣成形术可矫治90%以上因退行性病变引起的二尖瓣关闭不全，并且远期效果较好[10]。瓣环成形是二尖瓣成形术的关键，通常使用成形环预防瓣环扩张；此外，患者瓣膜功能不全的病因和病理结构也是影响手术效果的重要因素。因此，临床医师需根据患者病理特征选择适宜的成形技术，以提高手术的成功率，改善患者预后[11-12]。但目前二尖瓣成形术方式的选择仍是困扰临床医师的难点，因此，本研究对比研究了采用单独成形环及采用成形环联合人工腱索的患者手术前后心脏彩超测量结果、手术疗效、术后并发症及生存率情况，以期为临床二尖瓣关闭不全患者成形技术的选择提供参考。

二尖瓣成形术对体外循环技术和良好心肌保护的依赖较高，术中心肌保护状况和术后中枢神经系统并发症情况直接影响患者预后[13]。本研究人工腱索组患者主动脉阻断时间、体外循环时间较常规组有所延长，但未达到挑战心肌保护极限的程度，且并未增加患者术后发生并发症的风险，临床疗效及术后1年生存率均优于常规组，取得了较为满意的手术效果。患者术后心功能改善情况与预后相关，采用二尖瓣成形术治疗二尖瓣关闭不全，可确保离心血流单向流动，缩小LVESD，降低LVEF，改善患者心功能[14]。此外，RV、RA及MRA是判断二尖瓣病变程度的常用指标，其值增大能引起右房肌层薄弱处舒张，加重二尖瓣反流程度[15]。本研究结果表明，2组患者术后LAD、LVEDD、LVESD及二尖瓣反流程度虽无明显差异，但人工腱索组术后LVEF、RV、RA及MRA维持效果更佳，表明二尖瓣成形术可抑制和逆转房室重构，改善患者左心室功能。有研究表明，二尖瓣成形术后二尖瓣反流复发率较高，术后1年反流率为30%，术后5年反流率高达50%[16]。本研究中常规组和人工腱索组术后1年二尖瓣反流率分别为52%和40%，高于既往研究，可能与患者术后左心室重构的趋势难以逆转，乳头肌发生位移，术中瓣叶牵拉严重有关[17]，提示在临床治疗过程中，应在二尖瓣成形术的基础上结合患者左心室形态及瓣叶结构修复受损瓣下结构，从而降低患者术后二尖瓣反流率[18]。

综上所述，全胸腔镜下人工腱索二尖瓣成形术可有效改善二尖瓣关闭不全患者心功能，安全可靠，疗效确切。但本研究作为一项回顾性研究，且样本量较小，尚需更大样本量的前瞻性研究进一步验证。