杨欣，张健，姜金霞，孙晓，赵怡婷，曹心怡

（1 同济大学附属第十人民医院中医科，上海，200072；2 上海健康医学院附属卫生学校金山分校专业办，上海，201599；3 同济大学附属第十人民医院急诊科，上海，200072）

护理质量是现代医院服务质量的一个重要组成部分，护理质量指标的选择是护理质量评价的关键，直接关系到护理质量控制［1］，影响患者安全与护理质量的持续改进。近年来，我国心血管疾病的发病率和死亡率处于上升阶段［2］，平均每5 个成人中有2 例患有心血管疾病。心血管疾病死亡占居民疾病死亡构成40%以上，居首位［3］。急性ST 段抬高型心肌梗死发病急、病情复杂、进展迅速、患者生命体征多变，抢救工作难度大，病死率高［4-5］，护理质量值得重视。构建专科专病的护理质量评价指标体系被认为是保证护理专业内涵质量的科学方法，急性ST 段抬高型心肌梗死（acute STelevation myocardial infarction，STEMI）高危单病种的质量管理在很多国家已经作为管理STEMI 的主要方法，然而目前的评价指标尚处于起步阶段，指标缺乏可测量性，因此设置科学合理、内容全面、有针对性的指标体系迫在眉睫。本研究以结构-过程-结果三维质量结构模式为理论框架，通过循证和德尔菲法构建急性ST 段抬高型心肌梗死的护理质量评价指标体系，现将方法和结果报道如下。

1 研究方法

1.1 成立研究小组

成立循证护理研究小组，共5 名小组成员，由某三甲医院护理部主任、急诊、CCU 护士长及护理骨干组成，总结证据使制订的指标具有科学性、规范性。护理部主任负责指导课题的设计及研究的质量控制；急诊、CCU 护士长主要负责协助初始问卷的制订以及咨询专家的遴选； 护理骨干负责检索文献、制作专家咨询问卷、回收问卷，将专家们提出的意见进行汇总和分析。小组成员均具有10年及以上相关领域工作经历。其中专家职称：主任护师1 名，副主任护师2 名，主管护师2 名。学历：博士1 名，硕士2 名，本科2 名。

1.2 文献检索

英文数据库来源：Cochrane，Pubmed，EBSCO，Web of science，JBI（Joanna Briggs Institute），CINAHL（Cumulative Index of Nursing Allied Health Literature）。中文数据库：维普、万方、知网、中国生物医学文献数据库。手动检索美国护士协会、美国护理质量指标国家数据库、美国国家质量论坛及美国医疗机构评审联合委员会等网站，获取官方发布资料。检索Cochrane 图书馆是否有系统评价、Meta分析，在整个数据库检索查阅国内外关于护理质量的评价，对题目、关键词、主题词、摘要等进行分析，确定文献检索的关键词。将主题词与自由词结合的方式进行查阅，在查阅过程中不断丰富同义检索词。英文检索策略：（（STEMI OR acute ST-elevation myocardial infarction）AND （quality of health care OR quality of care OR quality OR qualities）AND（quality indicators OR Indicators））。中文检索策略：（（急性ST 段抬高型心肌梗塞OR 急性ST 段抬高型心肌梗死）AND（护理质量OR 卫生保健质量OR卫生保健质量OR 质量控制）AND （指标OR 敏感指标OR 指标体系OR 质量指标OR 评价指标））。以主题词或摘要检索，结合各数据库的特点适当调整检索策略。检索时间范围为2010年9月至2020年9月。

文献检索纳入标准： 研究内容涉及STEMI 急救或急诊室心肌梗死患者护理质量评价、护理质量标准、护理质量管理及评价护理干预效果。排除标准： ①质量评价为C 级的证据； ②无法获取全文；③实验室基础研究、会议、摘要、新闻报道；④重复发表的文献。

1.3 专家函询确立指标

1.3.1 编制专家函询问卷 基于循证的护理方法对文献中的指标进行提取、筛选，结合患者的护理需求，编制专家函询问卷，专家问卷函询表包括3个部分：问卷的介绍及填表说明；急性ST 段抬高型心肌梗死急救护理质量指标各条目判定表；专家的基本信息、熟悉程度和判断依据。第二轮的问卷根据第一轮问卷修回的信息进行讨论与分析，从而确定下一轮专家函询问卷，并最终对结果进行统计处理。

1.3.2 选择函询专家 研究小组经过讨论制订出如下的专家遴选标准： ①医院级别： 三级甲等医院。②岗位要求：急诊护理管理者、胸痛中心及专科护士（副高以上职称）、急诊室医生（主治医生及以上职称）。③相关工作经验：在急诊或胸痛中心工作10年以上。④对本项目研究有较高的兴趣，能保证在课题研究期间持续参加两轮咨询者。本课题所选18 名专家年龄35～50 岁，平均（40.75±3.99）岁；工龄10～23年，平均（14.25±4.24）年。学历：硕士15 名（83.33%），博士2 名（11.11%）。职称：副高13 名（72.22%），正高2 名（11.11%），硕士导师3 名（16.67%），博士导师1 名（5.56%）。职务：科护士长3 名（16.67%），病区护士长8 名（44.44%）。

1.3.3 指标筛选 问卷回收后，将数据录入spss20.0、excel 进行处理，参考文献，结合研究目的，以重要性赋值均数＜3.5 或者变异系数＞0.25 为剔除标准［6］，充分考虑专家的意见，通过讨论对指标进行处理。

1.4 统计学分析方法

数据采用SPSS20.0 统计软件进行统计学分析，均由双人录入、核对并分析。①专家积极性由发放函询问卷的有效回收率来表示，一般不低于50%。②专家的熟悉程度用Cs 表示，依据对问题判断依据的赋值标准赋值。③专家的权威程度用权威系数（Cr）表示，Cr≥0.7 为可接受范围，权威系数越高说明权威性越好、代表性强。④专家的协调程度采用变异系数（Coefficient of variation，CV）和协调系数（kendau’s W，W）来表示，CV 越小，意见越趋于一致；W 取值范围为0～1，越大表示协调程度越好。⑤专家咨询的集中程度采用采用重要性均数、变异系数、协调系数来表示，根据Likert 5 级赋分法对每个条目的重要性通过均数和标准差进行评分，非常重要=5 分、比较重要=4 分、重要=3 分、不太重要=2 分、不重要=1 分。

2 结果

2.1 循证文献检索与质量等级评价结果

查阅大量文献后，用霍普金斯循证理论［7］对文献进行证据等级与质量评定，总结以下护理质量指标。纳入研究的24 篇文章［2，8-30］由2 名经过规范培训的研究员独立完成证据等级与质量评价，对重要证据意见不一致时由第三方仲裁决定。24 篇文献中ⅡA4 篇，ⅡB 有3 篇，ⅢA 有9 篇，ⅢB 有1篇，ⅣA 有2 篇，ⅤA 有2 篇，ⅤB 有3 篇。研究小组针对文献中的指标内容进行归纳和整理。课题组采用类属分析法［31］进行指标的提炼与分析，提出删除、合并、修改或增加意见，初步拟定包括结构质量、过程质量和结果质量3 个方面的STEMI急救护理质量评价指标体系初稿。

2.2 专家的积极程度和权威程度

本研究第1 轮专家函询发放问卷18 份，回收问卷16 份，问卷的有效回收率为88.89%，权威系数为0.822；第2 轮专家函询发放问卷18 份，回收问卷17 份，有效回收率94.44%，权威系数为0.844，表明专家对本研究积极性高、权威性高。

2.3 专家意见协调程度

第1 轮专家函询Kendall’s W 为0.253 （χ2=210.5，P＜0.05），第2 轮专家函询Kendall’s W 为0.232（χ2=218.7，P＜0.05）说明专家意见一致。两轮专家咨询的Cronbach’s α 系数分别为0.920、0.980。专家咨询结果可信度高。

2.4 STEMI 急救护理质量评价指标体系内容

第1 轮各指标变异系数＜0.25，均数＞3.50，共有7 名专家在第一轮咨询中提出意见。根据专家意见对具体指标进行修订：①修改4 项三级指标，即将“职称与能级比”改为“不同能级护士构成”、将 “10min 内心电图规范执行率” 改为 “心电图10min 内到检率”、将“阿司匹林给药率”改为“抗凝药给药时间、疗效监测及时率”、将“D2B≤90min的所占比”改为“启动PCI 术时间”。②删除1 项三级指标：情绪评估率。③增加了5 项三级指标：心肌损伤标志物20min 内出报告率、危急值即刻汇报率、除颤操作规范执行率、STEMI 并发症发生率、患者再入院率。第2 轮专家建议修改1 项三级指标：将“患者再入院率”改为“患者30d 非计划再入院率”。经过两轮专家咨询，最终形成STEMI 护理质量评价指标体系包含3 项一级指标，13 项二级指标，45 项三级指标的指标集合，结果见表1。

2.5 专家咨询的集中程度

第一轮专家咨询一级指标重要性赋值均数为4.63～4.75，标准差为0.43～0.48，变异系数为0.09～0.11；二级指标重要性赋值均数为3.69～4.88，标准差为0.33～0.92，变异系数为0.07～0.25；三级指标重要性赋值均数为3.88～4.94，标准差为0.24～0.83，变异系数为0.05～0.20。第二轮专家咨询一级指标重要性均数为4.41～4.65，标准差为0.48～0.77，变异系数为0.10～0.18；二级指标重要性赋值均数为4.12～4.82，标准差为0.38～0.81，变异系数为0.08～0.19； 三级指标重要性赋值均数为4.00～4.82，标准差为0.61～0.82，变异系数为0.08～0.19，表明专家函询的集中程度较佳，见表1。

表1 STEMI 急救护理质量评价指标及其重要性赋值、变异系数情况

续上表

3 讨论

3.1 STEMI 急救护理质量评价指标构建的科学性分析

本研究通过量性与质性相结合的手段，研究过程结构完整，保证研究的科学性，为研究结果提供有利的依据。先通过循证系统检索国内外文献，了解STEMI 急救护理质量评价指标的国内外现状，提取护理质量相关的评价指标，再听取临床专家的意见，总结影响护理质量的关键环节，以“结构-过程-结果”质量模型为理论框架建立各级指标的逻辑关系，并结合卫生部的单病种质量控制标准，构建反映STEMI 急救护理质量的评价指标。

3.2 STEMI 急救护理质量评价指标构建的可靠性分析

本项目的核心研究成员均来自于三级甲等医院急诊和胸痛中心的管理者或教育者，多数专家在临床工作10年以上，具有丰富的临床工作经验，熟悉STEMI 的护理工作重点，对各级指标的评分能够反应护理工作内涵。本研究采用Delphi 专家函询法对初步构建的护理质量评价指标进行筛选和修改，在遴选专家时，采用代表性和权威性相结合的原则，选取专家均来自临床三级甲等综合医院的医疗、护理管理及临床护理者。其中高级职称专家占83.33%，理论和临床实践的经验都非常丰富，保证咨询的可靠性。问卷的有效回收率分别为88.89%、94.44%，表示专家积极性较高。在两轮的咨询过程中，与部分专家电话、微信或者邮件进行沟通，对专家提出的建议积极进行小组讨论。专家咨询的权威系数为0.822、0.844，均超过0.70，表明本项目专家咨询的权威程度高。协调系数经过2轮专家函询的结果为：0.253、0.232，其χ2检验的P值均＜0.05；其评价指标的变异系数都＜0.25，说明本项目专家意见的协调程度好。因此，本项目研究的结果具有很好的可靠性和可信性。

3.3 STEMI 急救护理质量评价指标指标权重设置的合理性

本课题研究采用Delphi 法、层次分析相结合的方法，共同确立3 大维度和二级指标的权重，使本项课题的指标体系的建立具有理论知识的科学性，以及实践操作的可行性。Delphi 法是研究人员对质量评价指标体系的定性分析，仅以德尔菲法得出的重要性评分的均数和标准差来设置指标，难免掺杂人为主观因素。因此，本课题研究采用Delphi 法对各类指标赋权的基础上，加上层次分析方法，使主观判断的意见给予量化，将指标的权重设置更加合理化。层次分析方法在指标权重的研究过程中，遵守层次分析方法的严谨步骤，对于每一步判断矩阵都开展了一致性的检验，避免出现逻辑性的差错。

3.4 STEMI 急救护理质量评价指标的注意事项

在临床中应注意把握指标的评价时机。结构质量一般是每个季度或人员出现变动时进行评价，过程质量是出现问题时及时评估或者每月进行评价，急救仪器设备完备率、急救药品完备率等指标，可通过每月质控检查中了解执行情况。而结果质量在患者转出急诊时进行评价。在评价质量的过程中，不应该为指标而增加临床护理人员的工作内容。如体位、饮食、排便、护理评估、护理不良事件发生率、生命体征监测的准确率、危急值即刻汇报率等指标，可以从护理记录中了解执行情况，不需要额外登记。信息化时代应建立以大数据为基础的高危单病种质量反馈模型［32］，分析护理过程中存在的问题，优化管理流程，实现护理质量的持续改进

4 结论

本研究根据结构-过程-结果三维质量模型和德尔菲专家函询的理论，结合我国高危单病种管理现状，通过循证、专家函询和统计分析的方法探讨了护理质量指标体系的架构，构建STEMI 急救护理质量指标体系，致力于为管理者提供质量管理的抓手，促进护理质量持续改进，下一步就指标的可操作性和实用性进行探讨，以期完善指标体系，使其具有更好的临床实用价值，能够在质量的持续改进中发挥积极作用。