丁海霞，郭慧

(1.周口市传染病医院 检验科，河南 周口 466000；2.河南省职工医院 呼吸科，河南 郑州 450002)

肺结核是由结核分枝杆菌引起的慢性呼吸道传染性疾病，可对患者日常生活产生影响。据调查，肺结核发病率、耐药性以及复发率逐渐上升。随着耐多药结核杆菌的快速蔓延和流动人口的增多，肺结核的防控更加困难。肺结核已成为危害公众健康的公共卫生问题[1-2]。因多数肺结核患者存在营养状况较差、免疫力较低、肺组织和支气管黏膜结构受到不同程度破坏的问题，加上广泛广谱抗菌药物、糖皮质激素、免疫抑制剂的应用以及各种侵入性操作，在一定程度上增加了肺结核患者出现病原体感染的风险，尤其是肺部的其他感染，加剧病情恶化[3-4]。了解肺结核并发肺部其他感染的危险因素并及时给予干预，研究其病原菌特点并给予合理有效的治疗方案对于患者预后具有重要意义。本研究旨在探讨肺结核患者并发肺部其他感染的疾病状况、危险因素及病原菌特点，为临床上肺结核患者并发肺部其他感染的早期预防及有效治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年1月至2020年1月周口市传染病医院收治的642例肺结核患者，其中男420例，女222例，年龄35～67岁，平均(51.37±7.69)岁，病程4～15 a，平均(9.30±2.42)a。本研究经周口市传染病医院医学伦理委员会审核批准通过。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①结合临床症状、病史、体征、病原菌检查等确诊为肺结核；②临床资料完整、准确；③对本研究知情，且签署同意书。(2)排除标准：①合并严重精神障碍、认知障碍、沟通障碍等；②伴有陈旧性肺结核；③合并严重器质性病变；④伴有先天免疫功能异常。

1.3 资料收集采用周口市传染病医院自行设计的《肺结核合并肺部感染影响因素调查表》收集患者临床资料，包括性别、年龄、病程、合并糖尿病、空洞型肺结核、侵入性操作、糖皮质激素应用状况、广谱抗生素应用状况等。

1.4 病原学检查(1)病原菌培养：采用无菌试管或者一次性无菌平皿，晨起后经无菌盐水漱口，咳嗽到容器中，于30 min内送检；用生理盐水冲洗标本，采用划线法将标本接种到血琼脂平板上，依据常规方式培养，连续培养≥2次均为同一病原菌，经ATB-Expression分析仪给予鉴定。(2)质控菌株：金黄色葡萄球菌(ATCC25923)、铜绿假单胞菌(ATCC9027)、大肠埃希菌(ATCC25922)等。

1.5 肺部感染判断标准(1)肺组织与血液检查1次为阳性；(2)支气管肺泡灌洗液或者痰液培养病原菌结果为阳性；(3)综合上述标准：①近期伴有呼吸道感染相关症状加重；②CT扫描或胸片检查结果为肺部伴有渗出性改变或者肺部感染相关特征改变，例如间质纤维化、胸腔积液等；③具备引起肺部感染诱因，例如长期应用免疫抑制剂以及糖皮质激素等。具备上述主要标准(1)、(2)中任意1条，同时具备(3)中任意1项可确诊。

1.6 观察指标(1)统计肺部其他感染发生率。(2)肺结核合并肺部其他感染单因素分析。(3)肺结核合并肺部其他感染多因素分析。(4)肺结核合并肺部其他感染病原菌特点。

1.7 统计学方法采用SPSS 22.0统计软件处理数据。计数资料以构成比(%)表示，组间比较采用χ2检验；肺结核合并肺部其他感染的危险因素分析采用非条件logistic回归分析，并对相对危险度(OR)进行假设检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肺结核肺部其他感染的发生率642例肺结核患者中肺部其他感染114例，发生率为17.76%(114/642)。

2.2 单因素分析年龄≥60岁、合并糖尿病、病程≥5 a、空洞型肺结核、病变累及肺野数≥3个、侵入性操作、糖皮质激素应用>7 d、广谱抗生素应用>7 d的肺结核患者中肺部其他感染率较高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 影响患者肺部其他感染的单因素分析[n(%)]

2.3 logistic多因素分析多因素logistic分析显示，合并糖尿病、应用糖皮质激素>7 d、应用抗生素>7 d、空洞型肺结核、侵入性操作是肺结核发生肺部其他感染的独立危险因素。见表2。

表2 肺结核合并肺部其他感染的危险因素

2.4 病原菌分布特点114例肺结核合并肺部其他感染痰液标本中共分离病原菌137株，其中革兰阴性菌79株，占57.66%；革兰阳性菌43株，占31.39%；真菌15株，占10.95%。主要病原菌为肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌。见表3。

表3 肺结核合并肺部其他感染痰液标本中病原菌构成

3 讨论

肺结核是经呼吸道传播的传染性疾病，对患者健康和生命产生严重影响。肺结核极易引起肺泡与支气管上皮细胞的表面纤维黏素丧失，侵入性操作等引起呼吸黏膜以及肺泡损伤，或者将口腔内病原菌带至下呼吸道，可诱发不同程度的肺部其他感染[5-6]。肺结核合并肺部其他感染可加剧病情，甚至威胁患者生命。因此需在肺结核治疗早期采取有效干预措施以降低肺部其他感染的发生率，对已发生肺部其他感染者应采用合理有效的抗生素以提高临床治疗效果。

本研究结果显示，肺结核肺部其他感染的发生率为17.76%，肺部其他感染者共分离137株病原菌株，革兰阴性菌占半数以上，革兰阳性菌约占1/3，真菌约占1/10，主要病原菌为肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌，说明肺结核合并肺部其他感染病原菌具有多样性。由于患者病原菌的分布存在个体差异，为提高治疗效果，应在药敏试验、细菌培养的指导下用药。采取预防措施对降低肺结核患者肺部其他感染的发生具有重要意义。本研究对肺结核发生肺部其他感染影响因素进行分析，发现合并糖尿病、应用糖皮质激素>7 d、应用抗生素>7 d、空洞型肺结核、侵入性操作属于肺结核发生肺部其他感染独立危险因素，其原因为：(1)血糖升高可抑制白细胞的吞噬能力，降低维生素A的合成，引起呼吸道黏膜上皮细胞的角化，进而降低机体免疫力；(2)肺结核病灶主要为纤维化空洞，说明病变较为广泛，能引发广泛支气管扩张或者狭窄，进而导致肺纤维化与肺萎缩，引起肺损伤，便于病原菌生长；(3)应用广谱抗生素>7 d可导致正常菌群失调，加快病原菌的繁殖速率；(4)应用糖皮质激素>7 d可抑制免疫反应多个环节，降低机体免疫功能，无法有效抵抗病原菌入侵，与蔡穆等[7]研究结果相似。从上述研究可知，合并糖尿病、应用糖皮质激素>7 d、应用抗生素>7 d、空洞型肺结核、侵入性操作等因素时，肺结核患者具有较高的肺部其他感染的发生率，因此需采取积极有效的干预措施：(1)定时对病房消毒，同时维持室内温、湿度处于合理范围；(2)制定合理饮食方式，多食用水果、蔬菜、肉类、牛奶等高纤维、高营养食物，遵循少食多餐的原则，避免食用刺激性食物；(3)指导患者正确排痰，对于行动不便或者无法正常排痰者应予电动吸痰以及雾化吸入等辅助排痰，确保呼吸道通畅；(4)严格控制血糖水平；(5)对侵入性操作相关器械严格消毒。

综上所述，合并糖尿病、应用糖皮质激素>7 d、应用抗生素>7 d、空洞型肺结核、侵入性操作是肺结核发生肺部其他感染的独立危险因素，应针对以上危险因素采取早期干预措施，因患者痰液标本病原菌具有多样性，故应在药敏试验、细菌培养指导下选用合适抗生素进行治疗。