赵迎，骈林萍，杜明瑞，田婧

(河南中医药大学第一附属医院 超声科，河南 郑州 450004)

类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis，RA)患者早期临床症状不典型，甚至部分患者的类风湿因子等临床指标检测呈阴性[1]，因而延误诊断，甚至导致关节出现不可逆损伤。因此，早诊断、早干预是预防关节被破坏的关键。当前倡导的达标治疗指通过严密监测以长期缓解疾病或降低疾病活跃程度[2]。虽然达标治疗能使病情趋于稳定，但是在多种因素作用下仍有疾病复发的风险。超声影像学可以清楚显示关节结构和炎症，近年来被广泛用于RA的诊断和活动度评价。超声造影(contrast-enhanced ultreasonography，CEUS)在关节检查区域显示的对比度和空间分辨率明显优于能量多普勒(power doppler，PD)[3]。因此，CEUS能更准确筛查和区分滑膜炎活动期与非活动期的纤维化以及坏死组织，从而更直接地判断RA是否处于疾病影像缓解期。本研究分析了CEUS在RA临床缓解期腕关节亚临床滑膜炎评估中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年2月至2019年1月于河南中医药大学第一附属医院就诊的67例RA临床缓解期患者作为临床缓解组，病变腕关节接受能量多普勒(PD)和CEUS检查；收集同期于医院骨科就诊的20例腕关节正常患者作为对照组。临床缓解组男8例，女59例；年龄34～72岁，平均(47. 2±14.3)岁；病程1～11 a。对照组男4 例，女16 例；年龄29～66 岁，平均(43.5±11.2)岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义。本研究经河南中医药大学第一附属医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①符合美国风湿病学会和欧洲风湿病联盟2010年公布的RA诊断标准；②处于临床缓解期≥3个月；③患者或家属自愿签署知情同意书。(2)排除标准：①对对比剂过敏；②合并严重心、肺等重要器官疾病；③处于孕期及哺乳期女性。

1.3 仪器与方法

1.3.1PD检查 采用超声诊断仪，常规关节超声检查使用L12-5探头，频率为12 MHz。患者取坐位，检查患侧手伸直平放于检查床上，探头置于腕关节处，取滑膜较厚处切面固定探头位置，适当调节增益。启动PD成像模式观察滑膜内血流灌注情况，依据Szkudlarek分级标准进行半定量分级。Ⅰ级：探及1～2处点状血流信号。Ⅱ级：探及3～4处短线状血流信号且分布不超过滑膜面积1/2。Ⅲ级：探及树枝状、网状血流信号且分布超过滑膜面积1/2。疾病PD缓解指临床缓解且PD检查下无滑膜增厚，无增生滑膜血流信号。

1.3.2CEUS检查 保持PD模式下切面不变并切换至造影模式，使用L9-3探头，频率为9 MHz。在注射对比剂的同时立即启动图像采集，抽吸对比剂SonoVue混悬液4.8 mL，注入外周静脉，随后以生理盐水5 mL冲注，动态观察滑膜内对比剂微泡灌注及分布情况，造影检查记录时间≥2 min并储存影像图片。根据IACUS血流分级标准[4]，对滑膜内血流进行半定量分级。Ⅰ级：关节周围软组织可见回声增强，但滑膜内未见血流。Ⅱ级：滑膜内可探及少量血流(<滑膜面积的50%)，但增强程度低于周围软组织。Ⅲ级：滑膜可见明显血流信号(>滑膜面积的50%)，增强高于周围软组织。本研究中亚临床滑膜炎定义为临床缓解，而超声造影可见增生滑膜强化伴血流信号。疾病CEUS缓解指临床缓解且CEUS检查下无滑膜增厚，无增生滑膜强化伴血流信号。

2 结果

2.1 两组PD检查结果临床缓解组检出滑膜增厚、关节积液、骨质侵蚀阳性率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。且临床缓解组平均滑膜厚度大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组PD检查结果比较

2.2 两组PD和CEUS结果临床缓解组中有54例(80.6%)检出滑膜增厚，进一步行PD检测显示，35个增厚滑膜内出现血流信号；而CEUS组显示47例出现增生滑膜增厚。67例患者中PD缓解率(47.8%)高于CEUS组(29.9%)，差异有统计学意义(P<0.05)。PD组滑膜血流分级如下，Ⅰ级25例，Ⅱ级 9例，Ⅲ级1例；CEUS组滑膜血流分级如下，Ⅰ级 16例，Ⅱ级27例，Ⅲ级4例。

3 讨论

RA患者的临床达标治疗是近年来该病治疗热点[5]。研究表明，将超声影像学数据作为达标治疗过程中的参考依据有益于达标治疗实现，原因在于大部分达到临床缓解的RA患者利用影像学技术仍然可以检测到低活动性炎症，即亚临床滑膜炎，通常此类患者炎症在常规体格检查和实验室检测很难发现；如果该类患者继续给予治疗，可进一步达到影像学缓解阶段，能明显降低滑膜炎的复发率，最终很可能更有益于改善RA疾病的长期预后。因此欧洲抗风湿病联盟于2013年起建议使用影像学方法对RA缓解期患者进行检查并评估预后[2]。

有研究证实，PD能够检测到临床缓解期RA患者存在亚临床滑膜炎[6]，而近年发展起来的CEUS是在PD检查的基础上，采用微泡显影技术，增强对滑膜微血管的显示能力，可定性显示出增生滑膜造影后的增强特征和滑膜血管的血流灌注水平，能更直观、精准地评价滑膜炎症活动度。同时多项研究证实，CEUS在RA急性炎症活动期的应用价值已经得到临床普遍认可[7]。目前，将此技术应用于RA缓解期的报道较少，但是随着达标治疗概念的提出，临床医生已经越来越关注RA患者临床缓解期的疾病进展。本研究利用CEUS技术在达到临床缓解标准检测RA患者亚临床滑膜炎活动性。有研究发现CEUS模式下疾病活动期RA滑膜增厚存在弥漫性增强和向心性增强两种模式，既往急性期RA滑膜增厚强化模式的研究发现为弥漫性高增强[8]。本研究还发现CEUS检出缓解率高于PD，证明CEUS在对滑膜血管微血流检测方面具有优势，与相关研究结果相符[9]。

综上所述，CEUS在RA缓解期腕关节亚临床滑膜炎中检出率高于PD，值得临床推广。