付玉春

(睢县中医院 外科，河南 商丘 476900)

胆囊炎是消化系统常见疾病，常伴有恶心呕吐、腹部绞痛、发热等症状。急性胆囊炎患者若不接受科学的治疗措施会发生胆囊炎坏死、穿孔，甚至危及生命。经皮经肝胆囊穿刺引流术(percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGD)能及时控制急性胆囊炎症状，有研究表明，PTGD后联合腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)治疗较直接行LC治疗术后并发症发生率低[1]。但是目前关于PTGD后联合LC治疗的时机选择仍然存在较大争议。基于此，本研究旨在探讨PTGD联合LC的手术时机对急性胆囊炎治疗效果的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料对2017年2月至2018年2月在睢县中医院接受PTGD联合LC治疗的100例急性胆囊炎患者的临床资料进行回顾性分析，依据接受PTGD后接受LC的间隔时间将患者分为A组和B组，各50例。A组于PTGD后4周内接受LC治疗，B组于PTGD后4～8周接受LC治疗。A组男30例，女20例；年龄23～77岁，平均(42.91±2.42)岁；美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级[2]Ⅰ级 30例，Ⅱ级16例，Ⅲ级4例；合并症高血压10例，冠心病20例，糖尿病20例。B组男28例，女22例；年龄20～75岁，平均(42.46±3.79)岁；ASA分级Ⅰ级31例，Ⅱ级14例，Ⅲ级5例；合并症高血压12例，冠心病19例，糖尿病19例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经睢县中医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 选取标准

1.2.1纳入标准 (1)符合《中国胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见》[3]中胆囊炎诊断标准，且经腹部彩超或电子计算机断层扫描(computer tomography，CT)确诊；(2)处于急性发作状态；(3)无手术禁忌证；(4)临床资料完整；(5)肝、肾功能正常；(6)免疫功能正常。

1.2.2排除标准 (1)合并胆总管病变及胆囊息肉或胆囊充满结石或无结石而胆囊腔过小；(2)合并胆囊恶性肿瘤；(3)合并传染性疾病；(4)胆囊壁萎缩、水肿或与四周组织严重粘连、有大量腹水；(5)既往有上腹部手术史；(6)体质量指数≥30 kg·cm-2及受胃肠道气体、肋骨干扰导致胆囊显示不清；(7)全身衰竭不能耐受手术。

1.3 手术方法

1.3.1PTGD 患者取平卧位，常规消毒铺巾，辅助超声定位于右侧腋中线9～10肋间，局部麻醉后在拟穿刺点经皮逐层置入Chiba针，彩色超声扫描明确穿刺针进入胆囊后抽取针芯，回针抽出淤滞胆汁，注入对比剂后观测胆囊显影情况。导入细导丝后拔除Chiba针，置入套管针后抽出针芯，顺泥鳅导丝接入引流管确定合适位置后接入外引流袋，于穿刺点邻近处固定引流装置，观察病况及引流情况。

1.3.2LC A组患者于PTGD后4周内接受LC，B组患者于PTGD后4～8周内接受LC。LC中患者取平仰卧位，全身麻醉后于肚脐下方1 cm处作弧状皮肤切口，选择4孔/3孔法将气腹针插入腹部，形成CO2气腹，保证腹腔内压在13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)内。在胆囊周围使用钛夹夹闭部分或者全部胆囊管，对胆囊底部进行牵拉处理，暴露患者胆囊三角。用电凝钩将胆囊管与血管分开，结扎胆囊动脉和胆囊管，切除胆囊，在无积血、积液状态下排出CO2气体，拔除相关操作器械，使用无菌胶膜闭合切口。手术结束后根据患者身体情况置入引流管，2 d内拔除。

1.4 观察指标(1)手术指标：LC术中出血量、术后排气时间、术后引流管留置时间、住院时间、术后引流量。(2)并发症发生情况：治疗期间穿刺点感染、胆汁反流感染、胆囊周围致密粘连、引流管脱出移位等。(3)中转开腹率：LC手术期间中转开腹情况。

2 结果

2.1 手术指标B组患者LC术中出血量、术后引流量低于A组，术后排气时间、术后引流管留置时间及住院时间短于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术指标比较

2.2 并发症发生情况A组与B组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者并发症发生率比较[n(%)]

2.3 中转开腹率行LC期间，B组无中转开腹患者，A组中转开腹率为12.00%(6/50)。

3 讨论

胆囊炎是临床常见的急腹症，具有发病率高、病情发展快、预后差等特点。虽然当前腹腔镜技术发展迅速，但是对合并复杂基础疾病的患者行急诊手术存在较大的手术风险，不仅不利于患者预后，还威胁其生命，导致更大的经济损失。

PTGD是临床上应用较为广泛的治疗急性胆囊炎的方法，能够达到迅速降低胆囊压力的作用，同时通过注入药物，达到治疗目的，尤其适用于老年以及心、肺功能不全等不能耐受手术者[1,3]。PTGD能够使患者较为平稳地度过急性炎症期，且能够为之后的LC手术治疗做好充分准备。本研究结果显示，B组LC术中出血量、术后引流量低于A组，术后排气时间、术后引流管留置时间及住院时间短于A组；行LC期间，B组中转开腹率低于A组。表明 PTGD后4～8周行LC治疗可降低急性胆囊炎患者术中出血量、术后引流量，缩短手术时间、术后引流管留置时间以及住院时间，且降低中转开腹率。其原因可能是患者接受PTGD后4周内机体仍存在较为严重的炎症反应，胆囊周围组织有炎性渗出，且伴随充血水肿、张力较高等，会降低机体对器械的耐受力。PTGD后4～8周实施LC手术时机体炎性水肿组织恢复至正常状态，张力适宜，使用弹簧钳抓持及进行胆囊分离较为容易，可缩短手术用时[4-5]。PTGD后4周内机体处于炎性状态，Calot三角区关系不清，在对胆道或血管进行结扎时效果不确切，手术操作难度大，分离三角时胆道系统及血管损伤风险大，造成术中胆漏或腔镜下出现不可控出血，中转开腹率高[5]。有研究指出，PTGD后4～8周实施LC手术不仅利于缓解患者的心理压力，也很好地避免了引流管长期留置引起胆囊周围致密粘连以及穿刺点感染、胆汁反流感染、引流管脱出移位等情况[6]。本研究结果显示，两组患者治疗期间并发症发生率比较，差异无统计学意义，可能是与本研究中样本量较小有关。因此，后期要扩大样本量，深入分析PTGD后不同手术时机联合LC治疗急性胆囊炎患者的并发症发生情况。

综上所述，急性胆囊炎患者在PTGD后4～8周接受LC治疗效果较好，可降低术中出血量，缩短手术时间及住院时间，降低中转开腹率。