李艳萍

(睢县中医院 外一科，河南 商丘 476900)

甲状腺癌是内分泌系统常见的恶性肿瘤，按组织学分为分化型和未分化型，其中分化型甲状腺癌最为常见，多通过外科手术治疗[1]。传统甲状腺手术需要在患者颈部行1个6～8 cm的切口，虽然能取得较好的预后效果，但手术瘢痕会影响美观。随着腔镜手术的不断发展，早期分化型甲状腺癌肿瘤体积较小且恶性程度较低的患者在腔镜条件下也可完成手术。本研究通过比较传统手术与完全腔镜下手术治疗分化型甲状腺癌的效果，探讨完全腔镜下甲状腺手术在分化型甲状腺癌治疗中的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年3月至2018年3月在睢县中医院就诊且接受甲状腺手术治疗的110例分化型甲状腺癌患者作为研究对象，根据手术方式分为A组(60例)和B组(50例)。A组接受完全腔镜下甲状腺手术治疗，B组接受传统手术治疗。A组女40例，男20例；年龄20～68岁，平均(45.55±2.34)岁；病程1～8个月，平均(5.53±1.32)个月；肿瘤直径1.35～1.95 cm，平均(1.69±0.05)cm；体质量指数(body mass index，BMI)23～25 kg·m-2，平均(24.55±0.04)kg·m-2；美国麻醉师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级Ⅰ级40例，Ⅱ级16例，Ⅲ级 4例。B组女30例，男20例；年龄48～79岁，平均(63.03±5.26)岁；病程2～9个月，平均(5.55±1.33)个月；肿瘤直径1.25～1.96 cm，平均(1.68±0.04)cm；BMI 23～26 kg·m-2，平均(24.57±0.06)kg·m-2；ASA分级Ⅰ级30例，Ⅱ级15例，Ⅲ级5例。两组患者性别、年龄、病程、肿瘤直径、BMI、ASA分级一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经睢县中医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入及排除标准(1)纳入标准：①与《内科学》[2]中标准相符，且经电子计算机断层扫描(computer tomography，CT)及甲状腺细针穿刺细胞学诊断确诊；②肝、肾功能正常；③免疫功能正常；④临床资料完整。(2)排除标准：①合并其他恶性肿瘤；②出现精神或意识障碍；③曾接受过甲状腺手术；④合并其他甲状腺疾病；⑤Ⅲ度甲亢、既往颈部手术史或放疗史、甲状腺炎；⑥巨大或多发结节性甲状腺肿。

1.3 手术方法

1.3.1A组 接受完全腔镜下甲状腺手术。于双侧乳头连线中间右侧3 cm处行1 cm皮肤切口，用无损伤分离棒于胸骨切口分离出皮下隧道，放入1 cm穿刺套管后建立气腹并维持在9 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，置入腔镜；于双侧乳晕上方行5 mm 弧形切口，置入穿刺套管。腔镜直视下在颈阔肌及颈前肌群间游离皮瓣至甲状软骨，沿颈白线切开，往外侧牵拉颈前肌群，超声刀分离包膜并游离腺叶，观察周围血管分布情况，要将超声刀头无功能面朝向喉返神经、甲状旁腺、颈动脉等重要的组织结构，防止切断甲状腺下动脉主干，尽可能保留甲状旁腺血供，力争达到原位保留甲状旁腺的目标。切断甲状腺锥体叶组织，采取坡堤法用超声刀凝断上动静脉、中静脉、下动静脉，并游离腺体下极。采用超声刀同样切除病灶侧甲状腺叶、峡部及锥状叶，根据患者实际情况决定是否行预防性中央区淋巴结清扫。术毕放置直径3 mm左右的引流胶管并从右侧乳晕切口引出，接负压瓶进行负压吸引，使用吸收缝线皮内缝合切口。随访6个月。

1.3.2B组 接受传统甲状腺手术。在颈部前行6～8 cm皮肤切口，沿颈阔肌分离皮瓣，切开颈白线，充分暴露甲状腺组织，切除患侧甲状腺叶、对侧部分腺叶，根据患者实际情况决定是否行预防性中央区淋巴结清扫术。负压吸引后缝合切口。随访6个月。

1.4 评价指标(1)手术指标。包括手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间。(2)并发症发生情况。包括术后喉返神经损伤、口周及肢体麻痹、创面感染、吞咽困难、声音嘶哑等。

2 结果

2.1 手术指标A组手术时间长于B组，住院时间短于B组，术中出血量及术后引流量少于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术指标比较

2.2 并发症发生情况A组术后并发症发生率低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨论

分化型甲状腺癌是甲状腺癌的一种病理分型，以区别于未分化型甲状腺癌，是与正常甲状腺组织接近的一种肿瘤，恶性度低，摄碘率高，预后较好，但也存在一定的转移风险[3-4]。分化型甲状腺癌与良性甲状腺肿瘤类似，癌变进程较缓慢，在实施手术切除后经对症治疗，绝大多数患者都可以达到临床治愈。

传统甲状腺手术创口较大，在耐受力较弱的患者中具有一定的应用局限性。此外，接受传统甲状腺手术的患者术后康复时间较长，会伴有声音嘶哑、发声困难等手术后遗症。患者多为女性，在颈部留下较长的手术瘢痕会影响患者形象[5-6]。因此，全腔镜微创手术受到女性患者的关注。本研究结果显示，A组手术时间长于B组，住院时间短于B组，术中出血量及术后引流量少于B组，且术后并发症发生率低于B组，表明完全腔镜下甲状腺手术治疗分化型甲状腺癌效果较好，术后并发症发生率较低。完全腔镜手术的过程中需要1个切口作为观察口，再做2个操作孔，孔径长度12 mm左右，切口长度短于传统开放性手术切口长度，且腔镜下能明确探查病灶，暴露颈部更为直观，手术视野较好[7-8]。术中使用的超声刀等设备，能够有效离断血管、韧带等组织，减少牵拉，也能有效避免钳夹、切断、打结、缝合操作中出现再次出血以及线结脱落等情况发生，有效减少术中出血量，降低术后并发症发生率，利于术后恢复[9]。但完全腔镜下甲状腺手术需要分离皮下，构建手术操作空间，操作较为复杂，手术时间长。该术式治疗过程中需注意：在使用超声刀进行分离时，尽量行钝性分离，在暴露喉返神经后要覆盖纱布条保护，保证超声刀头距离喉返神经≥3 mm，以降低输出功率，减少因超声刀灼热造成的喉返神经及甲状腺损伤[10]。

综上所述，完全腔镜下甲状腺手术治疗分化型甲状腺癌效果确切，可减少患者术中出血量及术后引流量，且术后并发症发生率低，住院时间短，值得临床推广。