郭瑞云，李西珍

(焦作市中医院 疼痛科，河南 焦作 454100)

带状疱疹后遗神经痛(postherpetic neuralgia，PHN)是一种顽固性疼痛综合征，是由于带状疱疹发病早期未及时治疗或者治疗不规范导致皮疹消退后仍遗留局部皮肤，引起持续性疼痛。PHN典型表现为刀割样痛、针刺样痛、电击样痛或者烧灼样痛。目前临床上采用的治疗方法主要有药物治疗、神经阻滞等，其中药物治疗以止痛、营养神经为主，包括普瑞巴林、羟考酮、阿米替林等。神经阻滞是将糖皮质激素、局部麻醉药和神经营养类药物注射至椎旁间隙，在对应椎体内神经支配的区域产生效应。有研究表明联合治疗可改善PHN患者临床效果[1]。基于此，本研究旨在探讨普瑞巴林联合神经阻滞治疗PHN的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年3月至2020年2月焦作市中医院收治的90例PHN患者，根据随机数字表法将患者分为对照组和治疗组，各45例。对照组接受口服普瑞巴林治疗，治疗组在口服普瑞巴林的基础上接受神经阻滞疗法。对照组男28例，女17例；年龄60～80岁，平均(70.52±2.36)岁；病变累及腰腹部19例，累及胸背部17例，累及头面部6例，累及腿部3例；病程1～8个月，平均(2.09±0.35)个月。治疗组男30例，女15例；年龄60～79岁，平均(69.88±2.59)岁；病变累及腰腹部16例，累及胸背部18例，累及头面部7例，累及腿部4例；病程1～10个月，平均(2.12±0.37)个月。两组患者性别、年龄、病变累及范围与病程等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经焦作市中医院医学伦理委员会审查通过。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1纳入标准 (1)年龄≥60岁，病程>1个月；(2)有带状疱疹史；(3)疱疹消退，患处伴随剧烈、顽固性神经病理性疼痛、神经异常感觉；(4)病变累及范围分布于C2～C7神经；(5)可正确评估疼痛程度；(6)患者了解本研究的性质、方法和目的，愿意遵守分配治疗和后续随访评估，并签署知情同意书。

1.2.2排除标准 (1)合并严重心脑血管疾病；(2)合并中度或重度肝、肾功能受损；(3)有凝血功能障碍；(4)有药物过敏史或其他不适宜行神经阻滞的禁忌证；(5)免疫功能异常或免疫抑制治疗；(6)合并全身急性感染或穿刺部位感染。

1.3 治疗方法

1.3.1对照组 口服普瑞巴林(辉瑞制药公司，国药准字J2010102)治疗，剂量为每次75 mg，每日2次，1周后增加至每次150 mg，每日2次，共服用4周。

1.3.2治疗组 在对照组基础上给予患者神经阻滞疗法，确定疼痛区域，在超声引导下于对应节段椎旁间隙给予神经阻滞药液：20 g·L-1利多卡因(山东华鲁制药有限公司，国药准字H37022147)3 mL，曲安奈德(浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H33020762)10 mg，甲钴胺注射液[卫材(中国)药业有限公司，国药准字H20174048]0.5 mg加生理盐水共15 mL。根据不同部位疼痛区域大小确定阻滞液注射剂量，每周1次，4次为1疗程。

1.4 观察指标(1)疼痛程度评估：采用数字疼痛评分量表(numerical rating scale，NRS)评定患者疼痛强度，评分范围为0～10分，分数越高表示疼痛越剧烈；(2)睡眠质量评估：采用失眠严重程度指数量表(insomnia severity index，ISI)[2]评价两组患者睡眠情况，总分28分，其中0～7分为无明显失眠症状，8～14分为轻微失眠，15～21分为中度失眠，22～28分为重度失眠；(3)根据患者NRS评分评定疗效：NRS减轻程度<25%表示未缓解，NRS减轻程度25%～49%表示部分缓解，NRS减轻程度50%～74%表示明显缓解，NRS减轻程度≥75%表示完全缓解。NRS减轻程度为治疗前NRS评分与治疗后NRS评分差值与治疗前NRS评分的百分比，总有效率为部分缓解率、明显缓解率、完全缓解率之和。(4)记录不良反应发生情况。

2 结果

2.1 NRS及ISI评分治疗前两组患者NRS评分及ISI评分，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组患者NRS评分及ISI评分均降低，差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组NRS评分及ISI评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 治疗前后两组患者NRS评分及ISI评分比较分)

2.2 临床疗效治疗后对照组完全缓解12例(26.67%)，明显缓解14例(31.11%)，部分缓解13例(28.89%)，未缓解6例(13.33%)，总有效率为86.67%；治疗组完全缓解26例(57.78%)，明显缓解13例(28.89%)，部分缓解5例(11.11%)，未缓解1例(2.22%)，总有效率为97.78%。对照组总有效率低于治疗组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 不良反应治疗过程中两组患者均未发生严重不良反应。

3 讨论

PHN是带状疱疹最常见的一种并发症，每年有9%～34%的带状疱疹患者发生PHN，其可能是由于水痘-带状疱疹病毒感染引起，多与机体免疫力低下有关，常发生于老年人群[3]。由于PHN发病机制复杂，目前临床上尚无可以治愈的方法，因此治疗方案多以缓解疼痛、改善睡眠质量为主。

本研究采用普瑞巴林联合神经阻滞方法治疗PHN患者，结果显示，治疗后两组患者的NRS疼痛强度评分降低，且治疗组NRS评分低于对照组，提示联合治疗可以有效缓解患者疼痛。普瑞巴林是神经递质γ-氨基丁酸(γ-aminobutyric acid，GABA)的一种类似物，其作用机制是通过抑制中枢神经系统电压依赖性钙通道的一种亚基α2-δ蛋白，减少钙离子内流，从而减少去甲肾上腺素、P物质和谷氨酸盐等兴奋性神经递质的释放，进而抑制神经损伤带来的痛觉过敏、自发性疼痛及痛觉超敏等[4]，对临床上各类神经痛具有很好疗效。对于中、重度疼痛患者，单一药物通常无法达到良好的治疗效果，临床上通常联合应用神经阻滞等治疗方法。神经阻滞是临床上缓解PHN疼痛的常用方法，其利用穿刺针以最小的切口在出现神经痛的部位或邻近组织内注射阻滞类药物，通过直接作用于神经末梢以阻断神经功能传导，达到缓解疼痛的目的[5-6]，在PHN的治疗中具有独到的优势。同时，在超声引导下直接将少量药物注射到病变神经根能够快速缓解病变神经根炎症，阻断疼痛向中枢传递，有效防止PHN疼痛的恶性循环[7]。

疼痛缓解是睡眠质量改善的重要前提。本研究显示，治疗后两组患者的ISI评分有所降低，且治疗组ISI评分低于对照组，提示联合治疗可以有效改善睡眠质量。背根神经节是神经病理性疼痛研究的重要靶区，在发生PHN后表现为脱水、神经元兴奋性改变、炎症细胞浸润等。超声引导下的神经阻滞是通过将药物注射到更接近炎症的背根神经节区域，达到有效减轻水肿、缓解疼痛的目的。同时，在实时超声引导下可通过彩色多普勒超声成像评估神经根周围血管，避免穿刺周围血管，避免凭借以往经验进行颈椎旁组织穿刺导致的血管损伤。本研究所用的神经阻滞药物有利多卡因、曲安奈德和甲钴胺注射液，其中利多卡因是一种低浓度局部麻醉药，通过阻滞感觉神经根、阻断交感神经，促进神经损伤修复，改善局部血液循环[8]；曲安奈德是一种长效糖皮质激素，可以抑制炎性细胞向炎症部位移动，阻止炎症介质等在体内发生炎症反应；甲钴胺注射液属于B族维生素，可参与神经髓鞘脂蛋白的合成，与神经组织亲和力强，具有镇痛、抗炎、修复的作用，对睡眠质量改善具有良好的效果。比较两组临床疗效发现，对照组显效率低于治疗组，表明与单纯服用普瑞巴林比较，联合治疗效果更加明显。

综上所述，使用普瑞巴林联合神经阻滞法治疗PHN患者，能够有效减轻患者疼痛症状，改善患者睡眠质量，效果显著，具有较好的临床应用价值。