李静

(焦作市第二人民医院 肾内科，河南 焦作 454000)

慢性肾功能不全(chronic renal failure，CRF)是各种慢性肾脏病持续进行性发展出现的最终结局。患者预后较差，需进行持续性血液透析(hemodialysis，HD)以清除机体内的毒素，改善病情。但是HD对中、大分子毒素的清除能力较弱，随着透析时间的延长，中、大分子毒素不断积蓄，可引发一系列并发症，影响患者预后[1]。血液灌流(hemoperfusion，HP)可有效清除机体内中、大分子毒素，缓解机体损伤，因而临床治疗CRF常采用HP联合HD治疗[2]。基于此，本研究旨在对不同时机HP联合HD治疗CRF的临床效果进行比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料对2018年4月至2020年4月焦作市第二人民医院收治的120例CRF患者的临床资料进行回顾性分析。根据HP的时机将患者分为前置组(HP+HD)和后置组(HD+HP)，每组60例。前置组中男34例，女26例；年龄33～72岁，平均(53.26±2.14)岁；原发病为慢性肾小球肾炎39例，糖尿病肾病17例，其他4例。后置组中男36例，女24例；年龄35～70岁，平均(53.24±2.12)岁；原发病为慢性肾小球肾炎42例，糖尿病肾病15例，其他3例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①符合CRF相关诊断标准[3]；②采用HP联合HD治疗；③血液透析时间>3个月；④临床资料完整。(2)排除标准：①急性肾功能不全；②多器官衰竭；③近期使用糖皮质激素、免疫抑制剂治疗；④血压、血糖、感染等均未得到有效控制。

1.3 治疗方法

1.3.1基础治疗 两组患者入院后均经2周的洗脱期，洗脱期均行HD治疗，每周3次，每次4 h。洗脱期后1周内行第1次HP联合HD治疗。前置组先行2 h的HP治疗，然后行HD治疗；后置组先行2 h的HD治疗然后行HP治疗。

1.3.2HD治疗方法 采用费森尤斯血液透析机(德国，4008B)及聚砜膜透析器进行透析，透析液为碳酸氢钠，膜面积为1.4 m2，超滤系数为5.5 mL·h-1·mmHg-1(1 mmHg=0.133 kPa)，行股静脉穿刺置管，建立血液循环通路，血流量控制在150～200 mL·min-1，透析液流量控制在500 mL·min-1，治疗期间给予低分子肝素钙(深圳赛保尔生物药业有限公司，国药准字H20060190)抗凝，静脉推入药物，首剂量为15～25 mg，透析开始后每1 h追加肝素5 mg，治疗时间为2 h。

1.3.3HP治疗方法 灌流器为YTS-200一次性使用血液灌流器(廊坊市爱尔血液净化器材厂)，采用肝素钠生理盐水(含肝素2～3 mg·100 mL-1)2 500 mL、50 g·L-1葡萄糖溶液500 mL冲洗灌注流器与管路，冲洗速率控制在100 mL·min-1，管道闭路循环20～30 min后开始治疗，灌洗血流量为200 mL·min-1，治疗期间每1 h追加肝素5 mg，治疗时间为2 h。

1.4 评价指标比较两组第1次行HP联合HD治疗前后的相关血清指标、营养状况及治疗期间的不良风险事件发生率。

1.4.1血清相关指标 分别于HP联合HD治疗前、下机时采集患者肘静脉血5 mL，离心半径为13.5 cm，3 500 r·min-1离心15 min，取上清液，采用全自动生化仪(德国HumaStar 600)检测患者血肌酐(serum creatinine，Scr)、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、血磷(phosphorus，P)、全段甲状旁腺激素(intact parathyroid hormone，iPTH)、β2微球蛋白(β2-microglobulin，β2-MG)水平。

1.4.2营养状况 分别于HP联合HD治疗前、下机时采集患者肘静脉血2 mL，离心半径为13.5 cm，3 500 r·min-1离心15 min，取上清液，采用自动血细胞分析仪(罗氏COBASMICROSOT-18)检测血红蛋白(hemoglobin，Hb)水平。

1.4.3不良风险事件 记录两组HP联合HD治疗期间低血压、皮肤瘙痒、胸闷等的发生情况。

2 结果

2.1 血清相关指标治疗前两组患者Scr、BUN、P、iPTH和β2-MG水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组患者Scr、BUN、P、iPTH和β2-MG水平均低于治疗前，后置组患者iPTH和β2-MG水平低于前置组，差异有统计学意义(P<0.05)，但治疗后组间Scr、BUN、P水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1～2。

表1 两组患者SCr、BUN、P水平比较

表2 两组患者iPTH、β2-MG水平比较

2.2 Hb水平治疗前两组患者Hb水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组患者Hb水平与治疗前比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者Hb水平比较

2.3 不良风险事件发生率治疗期间后置组不良风险事件发生率高于前置组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者不良风险事件发生率比较[n(%)]

3 讨论

CRF是以肾脏病变为主的全身性疾病，由于HP联合HD治疗方案较单一的HD效果更好，因而临床上多采用联合方案。但有研究发现，HP与HD不同的组合方式治疗肾脏疾病的效果有所不同[4]，对不同时机HP联合HD治疗CRF的效果进行分析具有必要性。

由于HD治疗时超滤脱水可降低患者有效血容量，进而引起一系列透析并发症，因而选择后置方案较少。本研究结果显示，治疗后两组Scr、BUN、P、iPTH及β2-MG水平均低于治疗前，且后置组iPTH、β2-MG水平低于前置组，提示两种治疗方案均可改善CRF的肾功能并有效清除小中高分子毒素，但较前置方案，后置方案清除重大分子毒素的效果更好，其原因可能是HD可通过弥散、对流、超滤等方法清除机体内的Scr、BUN、P等小分子水溶性物质[5]。HP利用树脂或活性炭的吸附功能来清除体内外源性或内源性毒物，再将净化后的血液回输体内，可有效清除iPTH、β2-MG等中、大分子毒素，因而两种方法联合应用后可清除CRF患者小、中、大分子毒素[6]。在后置方案中，先进行2 h的HD，经过超滤浓缩后可使CRF患者机体内的中、大分子毒素形成新的平衡，其水平相对较高，再行HP时在相同的时间内清除中、大分子毒素的效果更好，因而iPTH、β2-MG水平较低；而前置方案中，单位时间内中、大分子毒素经过灌流器的水平较低，吸附效果相对较差，因而iPTH、β2-MG水平较高。

由于透析不充分及透析时的营养成分丢失，CRF患者广泛存在着营养不良情况，可增加并发症的发生率，因而观察患者的营养状态可反映临床治疗效果[7]。本研究结果显示，两组治疗后患者Hb水平之间无差异性，可见不同时机HP联合HD治疗CRF患者的营养状态影响不大，其原因可能是研究仅观察了1次联合治疗情况，结果可能存在偏倚。此外，本研究中后置组不良风险事件发生率高于前置组，可能是HD治疗2 h后血容量减少，再行HP治疗时由于血容量相对较低，可导致滤器凝血，易诱发机体低血压，增加不良风险事件的发生[8]。

综上所述，不同时机HP联合HD治疗CRF均可有效清除小、中、高分子毒素，相对于前置方案，后置方案清除中、大分子毒素效果较好，但不良风险事件发生率较高。