韩永杰，刘秀荣，李富强

(夏邑县人民医院 眼科，河南 商丘 476400)

闭角型青光眼(angle-closure glaucoma，ACG)多由眼球虹膜角关闭、房水排出受阻所致。ACG患者发病时通常表现为眼剧烈疼痛、视力下降、角膜水肿等，严重影响个人生活质量，需在确诊后尽早接受有效治疗[1]。目前，临床多采用青光眼滤过性手术治疗ACG，其通过在眼球壁上切一小孔，使眼内房水流出，改善临床症状。但有研究显示，青光眼小梁切除术后可能出现不同程度的泪膜稳定性下降，而该指标与患者术后视觉质量的恢复可能具有密切联系，但机制尚未明确[2]。本研究选取72例ACG患者作为研究对象，分析ACG患者术后泪膜稳定性与视觉质量的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年3月至2020年4月夏邑县人民医院眼科收治的72例ACG患者作为研究对象。男31例，女41例；年龄49～73岁，平均(61.09±3.58)岁；体质量指数(body mass index，BMI)19.54～25.97 kg·m-2，平均(22.26±2.07)kg·m-2；左眼41例，右眼31例；急性原发性ACG 34例，慢性原发性ACG 38例。所有患者或家属均自愿签署知情同意书。本研究经夏邑县人民医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①符合ACG诊断标准[3]；②眼压升高≥21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；③治疗依从性较好。(2)排除标准：①合并其他类型青光眼；②经常佩戴角膜接触镜；③有眼部手术史；④因其他因素导致的视觉质量减退；⑤存在眼部活动性炎症。

1.3 治疗方法患者入院后接受术前检查，之后接受小梁切除术。使用20 g·L-1的利多卡因进行眼表及球后神经阻滞麻醉，在患眼上穹窿部结膜切口，做以角巩膜缘为基底的结膜瓣，向角膜缘分离结膜充分暴露巩膜；距角膜缘后3 mm处作巩膜板层切口，制作以角膜缘为基底的4 mm×4 mm巩膜瓣，其下角巩膜缘2.0 mm×1.5 mm全层切除小梁及对应处虹膜根部，之后恢复巩膜瓣并用10-0缝合线间断缝合4针；恢复结膜瓣，连续缝合。术后每日手术眼接受抗生素及肾上腺皮质激素眼药水抗菌抗炎15 d，术后10 d拆除结膜缝合线。

1.4 泪膜稳定性与视觉质量评估分别于术后1、7、30 d时进行泪膜稳定性与视觉质量评估。(1)采用眼表综合分析仪检查泪膜稳定性：①泪河高度(tear meniscus height，TMH)，对患者泪河图像进行拍摄，并使用系统内置工具测定TMH；②泪膜破裂时间(tear breakup time，BUT)，患者正常瞬目3～4次后对焦，嘱其坚持不瞬目直至Placido环投射到角膜上的圆环破裂，记录持续的时间并取首次BUT测量结果。(2)采用基于双通道视网膜成像技术的视觉质量分析系统OQASⅡ测定术眼视觉质量：客观散射指数(objective scattering index，OSI)和调制传递函数截止频率(modulation transfer function cutoff，MTF cutoff)。

2 结果

2.1 术后不同时点的ACG患者泪膜稳定性与视觉质量指标比较ACG患者术后30 d TMH、BUT、MTF cutoff高于术后7 d和术后1 d，且术后7 d高于术后1 d，差异均有统计学意义(P<0.05)；患者术后30 d OSI低于术后7 d、术后1 d，且术后7 d OSI低于术后1 d，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 术后不同时点的ACG患者泪膜稳定性与视觉质量指标比较

2.2 ACG患者术后泪膜稳定性与视觉质量的相关性经双变量Pearson直线相关性分析，ACG患者术后TMH、BUT水平与OSI水平呈负相关(r<0，P<0.05)，TMH、BUT水平与MTF cutoff水平呈正相关(r>0，P<0.05)。见表2。

表2 ACG患者术后泪膜稳定性与视觉质量的相关性

3 讨论

ACG的发病机制较为复杂，其中瞳孔阻滞为常见的发病因素，房水在外流过程中受到瞳孔阻滞，后房的房水无法顺利排出并不断积聚，前房与后房的压力差渐渐增大，最终导致小梁网接触到虹膜根部，引发虹膜角关闭，眼压升高。多数ACG患者在傍晚、情绪剧烈或过度劳累后出现症状，对个人的生活质量造成较大影响。目前，外科手术是临床治疗ACG的首选方案，如滤过性手术、青光眼阀门引流管植入术等，均可有效降低眼内压力，将房水引流到球结膜下，再回流至静脉血管，最终达到改善患者临床症状的目的[4]。但部分ACG患者术后出现眼部疲劳感、异物感、间歇性视物模糊等诸多视觉障碍，严重影响日常生活与工作[5]。

采用基于双通道视网膜成像技术的视觉质量分析系统OQASⅡ评估眼睛在散射作用下视网膜成像质量，其中MTF cutoff、OSI均可真实、客观地反映术后视觉质量恢复情况[6]。本研究结果显示，ACG患者术后1、7、30 d TMH、BUT、MTF cutoff水平均逐渐升高，OSI水平逐渐降低，表明ACG患者术后泪膜稳定性与视觉质量可能具有一定联系。分析其原因，泪膜厚度与分布均匀性的改变甚至破裂可导致TMH、BUT水平降低，影响眼屈光递质中光线的传递，提高眼睛的光散射，并致使视网膜成像功能减退；而BUT、TMH水平的升高可有效避免ACG患者出现间歇性视物干扰、视力波动等症状。因此，OSI水平随之降低，MTF cutoff水平升高[7]。但由于外科手术中结膜瓣及巩膜瓣的制作可能会损伤眼表神经纤维的完整性，导致其眼部敏感性降低，瞬目反应与泪液分泌量明显减少，术后BUT与TMH恢复较慢，故术后视觉功能无法快速达到预期水平[8]。此外，术后眼表知觉暂时性减退可加快泪液的蒸发，进而影响黏蛋白在眼表的分布，导致水液层无法有效附着，进一步影响TMH、BUT水平的恢复速度，故视觉质量亦在缓慢提高，MTF cutoff水平逐渐上升[9-10]。本研究双变量Pearson直线相关性分析显示，ACG患者术后TMH、BUT水平与OSI水平呈负相关，与MTF cutoff水平呈正相关，这进一步证实了ACG患者术后泪膜稳定性与视觉质量具有较强的相关性，且ACG患者视觉质量的恢复取决于角膜前表面泪膜的完整性。因此，ACG患者术后应定期返院检查泪膜相关指标，临床医师可根据患者TMH、BUT水平提供人工泪液，指导患者每日热敷眼部，注意用眼卫生，这对于促进术后视觉质量的改善具有重要意义[11]。

综上所述，ACG患者术后泪膜稳定性与视觉质量关系密切，临床可就此展开合理的干预措施，促进泪膜稳定性的恢复，从而提高患者术后视觉质量。