韩佩洁，郭凯锋 ，卢钜勇，钟陶 ，何静云，金桂旭

(1.广州市番禺区第二人民医院 口腔科，广东 广州 511430；2.广州市番禺区中心医院康复医学科，广东 广州 511400)

颞下颌关节紊乱病(temporomandibular disorders，TMD)是口腔科常见的颌面部疾病。患者多因咀嚼肌和颞下颌关节疼痛、关节弹响、张口受限等症状就诊。TMD具有病因复杂和发病率高的特点，流行病学调查显示约有18%的成年人曾受TMD困扰[1]。但是，目前对于TMD的治疗仍缺乏统一的标准和方法。稳定型咬合板是目前临床最常应用的治疗方法之一，可有效缓解患者疼痛，改善关节及咬合症状[2]。体外冲击波疗法是近年来流行的新型治疗手段，广泛应用于软组织疼痛治疗中，具有治疗时间短、无创等优点[3]。本研究旨在观察稳定型咬合板治疗联合体外冲击波疗法在颞下颌关节紊乱病中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年1月至2020年10月广州市番禺区第二人民医院收治的60例TMD患者作为研究对象，按照治疗方法分为研究组和对照组，各30例。研究组男15例，女15例；年龄18～60岁，平均(42.6±9.3)岁；病程14～176 d，平均(61.24±17.35)d。对照组男17例，女13例；年龄18～58岁，平均(42.6±9.3)岁；病程11～183 d，平均(65.90±16.77)d。两组患者的一般资料(病程、年龄、性别)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经广州市番禺区第二人民医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①符合国际牙科研究会2014年发布的TMD分类及诊断标准中的Ⅰ类[4]；②第1次发病；③单侧发病；④6个月内未接受其他任何治疗；⑤自愿签署知情同意书。(2)排除标准：①患有精神疾病；②有关节区外伤史；③合并全身系统性疾病。

1.3 治疗方法

1.3.1对照组 (1)接受健康宣教。勿张口过大，打哈欠时用手托住下巴；忌食硬食物；纠正不良习惯(偏侧咀嚼、紧咬牙、用手支撑下颌等)；避免长时间低头伏案工作。(2)接受稳定型咬合板治疗。选取全牙列接触式稳定型咬合板，厚度在第二磨牙中央窝处保持2 mm左右，不超过息止颌间隙。咬合印记必须修整光滑，凸凹自然过渡，达到咬合接触稳定、广泛而密切效果。配戴咬合板后，嘱患者定期复诊以便对咬合板进行调改选磨，除进食外全天戴用，连续佩戴4周。

1.3.2研究组 在对照组的基础上接受体外冲击波治疗。治疗前向患者介绍体外冲击波治疗的注意事项。使用放散状冲击波治疗机，严格按照仪器标准对患者触压痛部位或咀嚼时疼痛部位进行定位，涂抹耦合剂，选择蓝枪和15 mm标准治疗头，冲击波频率为7～10 Hz，治疗压强为0.5～1.5 bar(1 bar=100 kPa)，冲击2 000～3 000次。每周治疗1次，间隔7 d，连续治疗4次。

1.4 观察指标

1.4.1治疗效果 疗效判定标准[7]：(1)显效为关节疼痛消失或明显减小(VAS降低>70%)，张口恢复正常。(2)有效为关节疼痛减小(VAS降低>30%)，张口度改善。(3)无效为自觉疼痛以及张口度无任何改善。将有效、显效计入总有效并计算总有效率。

1.4.2疼痛程度 分别在治疗前、治疗4周后，由同一专业技术人员通过视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)[5]评估患者的疼痛程度。总分10分，0分为无痛，10分为剧痛。

1.4.3颞下颌关节开口指数(temporomandibular opening index，TOI) 用游标卡尺测量患者缓慢开口到最大时上下中切牙切缘之间的距离[6]。

2 结果

2.1 治疗效果研究组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗效果比较[n(%)]

2.2 疼痛程度和开口指数治疗前，两组VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组VAS评分均降低，且研究组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗前，两组TOI比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组TOI均增加，且研究组大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后VAS和TOI比较

3 讨论

TMD 是临床口腔科的常见病、多发病，有研究指出TMD好发于青壮年，其中20～30 岁发病最为常见[8]。TMD的治疗方法首选保守治疗，包括中西医药物疗法、物理因子疗法、心理疗法、功能锻炼、局部组织封闭等。通过治疗可缓解咀嚼肌等肌肉的痉挛、疼痛、肿胀，改善颞下颌关节功能。但目前尚缺乏一种统一、标准的治疗方法。

稳定型咬合板在TMD的治疗中已被广泛应用，患者依从性较好，在缓解肌肉疼痛方面疗效确切[2]。除了减轻疼痛症状之外，稳定型咬合板治疗还可促进关节窝的适应性修复和髁突前斜面的骨形成，恢复骨皮质连续性，改善关节功能[9]。本研究中，对照组经过4周稳定型咬合板治疗后VAS和TOI与治疗前相比，均有明显改善，说明稳定型咬合板能够有效改善TMD患者颞下颌关节功能，缓解疼痛。这与其他学者的研究结论相一致[2,9]。正常情况下，颞下颌关节功能主要依赖神经肌肉、咬合及关节维持。多由于关节、肌肉节律改变，TMD患者下颌关节功能出现紊乱，引起疼痛或者张口受限[10]。目前认为颞下颌关节功能具有可塑性，稳定型咬合板能够重塑关节功能及肌肉力量，使其达到一个相对平衡的状态。一方面，咬合板通过增加颌间距离，解除咬合干扰刺激，消除或改善由于咀嚼肌痉挛引起的异常肌肉活动，使咀嚼肌及周围肌群产生“神经肌肉平衡”[11]；另一方面，咬合板可增大颞下颌关节腔间隙，降低关节内压力，从而降低关节、肌肉对疼痛的敏感性[12]。

近年来，体外冲击波疗法广泛用于软组织疼痛性疾病治疗，具有治疗时间短、间隔时间长以及无创等优点。已有体外冲击波用于治疗TMD的研究报道，对于TMD Ⅰ类患者，目前认为不论选择放散状冲击波还是聚焦状冲击波治疗，均有良好的安全性；对于出现关节功能障碍及疼痛症状的早期TMD Ⅰ类患者，应优先选择放散状冲击波进行治疗[13]。与常用的物理因子(超声波、超短波)治疗比较，体外冲击波在缓解TMD肌肉疼痛、改善张口受限程度、促进下颌关节功能恢复等方面更具优势[14-15]。结合其他研究结果，考虑体外冲击波治疗TMD，主要通过几方面产生作用：(1)冲击波具有力学特性，治疗过程产生的机械应力作用于颞下颌关节及局部咀嚼肌，对关节及周围粘连软组织具有明显的按摩及松解作用；(2)冲击波具有镇痛及神经末梢封闭作用，能够破坏产生疼痛的感受器，并且抑制疼痛信号的传递；已有研究证明冲击波通过抑制5-羟色胺、前列腺素等因子释放，降低疼痛敏感性及反馈，所以治疗后疼痛即刻缓解[16]；(3)冲击波有声波的特性，能够产生空化效应，扩张局部微细血管，明显减轻局部炎症反应，有利于炎症的消散；(4)冲击波能够对作用部位产生微小创伤，改善局部微环境，加强营养物质供应，增强组织自我修复能力。

有学者指出，稳定型咬合板治疗方法与其他治疗方法(关节腔穿刺或注射、运动疗法、理疗)联合用于TMD患者可获得更优的效果[17]。本研究中，治疗4周后，研究组VAS评分高于对照组，TOI值大于对照组，差异均有统计学意义；研究组治疗后总有效率高于对照组。以上结果说明稳定型咬合板与体外冲击波治疗具有协同作用，能够更好地改善患者疼痛和张口受限症状，疗效优于单一稳定型咬合板治疗。本研究认为两者结合的优点为：稳定型咬合板是一种简便易行的治疗手段，患者的配合度高，而且能够调整患者的肌肉、力学关系，使局部组织重塑平衡状态；体外冲击波能够早期缓解疼痛，改善关节功能[18]。体外冲击波即刻效果明显，治疗后患者疼痛即刻减轻，治疗时只需采用中低能量，治疗时间短、间隔周期长，患者依从性较高。

综上所述，稳定型咬合板联合体外冲击波治疗可明显缓解颞下颌关节紊乱病患者的疼痛程度，改善口腔开口度，两者联合应用效果优于单一使用稳定型咬合板治疗。