刘永荣，王丹

(1.重庆市合川区人民医院 心血管内科，重庆 合川区 401520；2.郑州大学第一附属医院 心血管内科，河南 郑州 450052)

房颤性心肌病作为心衰合并房颤的一个亚型，其本质是由房颤介导的可逆性心力衰竭。目前认为，长期快速且不规则的心动周期下，房颤患者的心脏扩大，心脏射血分数降低，甚至发生心力衰竭。但当患者心脏节律恢复或心室率得到严格控制后，心力衰竭症状可得到部分改善甚至完全纠正。心力衰竭或心肌病恶化可诱发房颤性心肌病。有研究表明，房颤性心肌病患者约占扩张性心肌病患者的10%[1]。大部分房颤性心肌病患者接受标准抗心衰治疗后靶心率达标率仍欠理想，患者心率与预后呈正相关[2]。因此，严格管理房颤性心肌病患者的心室率将成为改善房颤心肌病预后的重要方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年8月至2020年6月郑州大学第一附属医院收治的186例房颤性心肌病患者作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组和实验组，各93例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究经郑州大学第一附属医院医学伦理委员会审核批准。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 选取标准

1.2.1纳入标准 (1)确诊为房颤性心肌病，且房颤为此次心功能恶化的唯一原因；(2)纽约心功能分级达到Ⅱ～Ⅲ级；(3)左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)>40%；(4)临床资料完整；(5)自愿签署知情同意书。

1.2.2排除标准 (1)合并其他心脏疾病：心脏瓣膜病、高血压性心脏病、酒精性心肌病、甲亢性心肌病等；(2)合并严重的肝、肾功能不全；(3)对本研究使用药物过敏。

1.3 治疗方法

1.3.1对照组 接受心衰合并房颤的标准化药物治疗及抗凝治疗。口服地高辛片(赛诺菲制药有限公司，国药准字 H33021738)，每日1次，每次0.125 mg；口服富马酸比索洛尔片(成都苑东生物制药股份有限公司，国药准字H20083007)，每日1次，每次2.5 mg；静脉推注注射用呋塞米(海南皇隆制药股份有限公司，国药准字H20060659)，每日1次，每次40 mg，连续用药2 d后改为口服呋塞米(天津力生制药股份有限公司，国药准字H12020163)，每日1次，每次20 mg；口服螺内酯(国药集团容生制药有限公司，国药准字H20093097)，每日1次，每次20 mg；口服培哚普利片(施维雅天津制药有限公司，H20103382)，每日1次，每次4 mg；口服利伐沙班片(拜耳医药保健有限公司，国药准字J20180077)，每日1次，每次20 mg。

1.4 观察指标(1)靶心率达标、耐量下降、30 d再入院情况。(2)LVEF、proBNP。通过飞利浦心悦IE 33心脏彩超采用辛普森法获得治疗前后LVEF值，Getein1100荧光免疫定量分析仪检测proBNP。

2 结果

2.1 靶心率达标、耐量下降、30 d再入院情况实验组患者靶心率达标率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。实验组30 d内再入院率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。实验组与对照组治疗期间耐量下降率差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者靶心率达标、耐量下降、30 d再入院情况比较[n(%)]

2.2 LVEF、proBNP治疗前，两组proBNP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组proBNP均降低，且实验组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05) ；治疗后，两组LVEF均增加，且实验组大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05) 。见表3。

表3 两组患者治疗前后proBNP、LVEF比较

3 讨论

目前房颤性心肌病的诊断较为困难，当疾病发展到不可逆转时，控制心室率或节律仍无法明显改善患者心功能。对于合并其他类型心肌病的患者，房颤会使心功能进一步恶化，即使心室率得到控制，心功能改善情况也会被掩盖。还有一部分心肌病患者因最初仅以阵发性房颤为主要表现，发作持续时间较短，未及时就诊，使疾病诊断变得更加困难。

关于房颤心肌病患者靶心率目标值尚存在争议，有研究将614例永久性房颤患者随机分配进入宽松策略(静息心率<110次·min-1)或严格策略(静息心率<80次·min-1，轻度运动<110次·min-1)，主要终点设置为心脏性死亡、心衰住院、卒中、系统性栓塞、出血与致命性心律失常的复合终点。随访3 a后，宽松策略组有86%达成目标心率，严格策略组仅有53%达成目标心率。最终在宽松策略组有12.9%出现主要终点，严格策略组有14.9%，宽松策略并不劣于严格策略。在随后的分析中发现，两种策略间心脏重塑、生活质量也并没有明显不同。因此，本研究采取较为宽松的心室率控制策略，以心室率控制目标为静息时<110次·min-1为靶心率，但如果患者在宽松目标下仍存在明显症状或左室功能恶化，可以考虑更改为严格的心室率控制策略[3]。

有研究表明，将363例心衰合并房颤患者随机分为导管消融组和药物治疗组，导管消融组主要复合终点(全因死亡率+心衰恶化再住院率)下降16.1%，导管消融治疗优于药物治疗[4]。但是节律控制下仍可能存在反复复发，而室率控制的优点是安全、有效，患者易于接受。2019年房颤管理指南将室率控制作为房颤性心肌病患者的一线治疗方案[5]。因此心率控制应该作为节律控制的基础治疗。β受体阻滞剂是房颤应用最广泛的室率控制药物，但是有研究表明β受体阻滞剂并未降低房颤合并心衰患者的病死率。