边绪强，张洋洋，杨强，张金平，郭长青

(1.郑州大学第一附属医院 消化内科，河南 郑州 450000；2.中国人民解放军联勤保障部队第九八八医院 消化内科，河南 郑州 450000)

结肠镜检查是诊断和治疗肠道疾病的重要手段，随着医学的发展和结肠镜检查的普及，儿童结肠镜检查越来越普遍。理想的肠道准备是成功进行结肠镜检查的重要前提，由于儿童的耐受力和依从性较差，肠道准备存在诸多困难，常规方案的肠道准备质量难以令人满意[1-2]。国外指南共识大多建议对于小于2岁的幼童，结肠镜检查前1日给予清流质饮食并进行灌肠可获得令人满意的肠道清洁效果；对于2岁以上的儿童，一般需要通过饮食限制、聚乙二醇、刺激性泻药(如番泻叶、比沙可啶)和(或)灌肠进行肠道准备[3]。复方聚乙二醇电解质散(Ⅲ)是目前国内外结肠镜检查前应用最广泛的一类肠道准备药物，因其具有较高的安全性，也常用于儿童肠道准备[4]。一次性连续服用大量复方聚乙二醇电解质散(Ⅲ)的肠道准备方案，因缺少充分的循证医学支持，在儿童依从性、耐受度及安全性上仍需进一步验证。同时，因复方聚乙二醇电解质散(Ⅲ)口感较差，需大量服用，其在儿童肠道准备的应用中也颇受限制。目前尚无患儿的标准化肠道准备方案[1-2]。拉克替醇散在临床上较多用于慢性便秘及肝性脑病的治疗，大剂量使用具有清洁肠道的效果，可用于结肠镜检查前的肠道准备[5]，国内已逐渐开展了相关研究[6-7]。本研究分析了拉克替醇散和复方聚乙二醇电解质散(Ⅲ)在儿童肠道准备中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年6月至2020年6月郑州大学第一附属医院消化内科拟接受静脉麻醉下结肠镜检查的104例患儿作为研究对象。采用随机数字表法分为4组[拉克替醇A组，拉克替醇B组，复方聚乙二醇电解质散(Ⅲ)A组，复方聚乙二醇电解质散(Ⅲ)B组]，每组26例。患儿一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经郑州大学第一附属医院医学伦理委员会审核批准。

表1 104例患儿一般资料比较[n(%)]

1.2 选取标准(1)纳入标准：① 3～16岁；②患儿或其家长对本研究知情，家长自愿签署知情同意书。(2)排除标准：①严重心、肺、肝、肾功能不全，无法耐受结肠镜检查；②不能正常进食；③患有精神疾病；④疑似消化道梗阻或穿孔；⑤合并严重的水电解质紊乱；⑥对本研究药物过敏。

1.3 治疗方法(1)患儿接受术前3天饮食方案，术前2、3 d接受低纤维半流饮食，术前1 d接受流质饮食，术日禁食。拉克替醇散(正大天晴药业集团股份有限公司，国药准字H20020596)60 g溶于1 000 mL饮用水中，复方聚乙二醇电解质散(Ⅲ)(Beaufour Ipsen Industrie，国药准字H20140560)，每包溶于1 000 mL饮用水中。按患儿年龄确定服用总剂量，3～6岁1 000 mL、7～12岁1 500 mL、13～16岁2 000 mL。(2)拉克替醇散A组于术前1 d 20:00和术日6:00分次服药；拉克替醇散B组于术日6:00开始连续服用拉克替醇散。复方聚乙二醇电解质散(Ⅲ)A组于术前1 d 20:00和术日6:00的分次服药方式；复方聚乙二醇电解质散(Ⅲ)B组于术日6:00开始连续服用。分次服用时总剂量平均分成2次服用，每次在1 h内匀速服完，连续服用时2 h内匀速服完，结肠镜检查均在静脉麻醉下于上午完成。

1.4 观察指标

1.4.1肠道清洁度 由经验丰富、操作熟练的高年资内镜医生评估。通过波士顿肠道准备评价量表(Boston Bowel Preparation Scale，BBPS)评估。将结肠分为右半结肠、中段结肠、左半结肠3个部分，由内镜检查医生对患儿行结肠镜检查后进行评分。每段结肠评分值0～3分，总分值0～9分。0分：存有固态粪渣，结肠黏膜被糊状便覆盖，无法完成观察。1分：仅部分结肠黏膜清晰可见，其他部分因粪渣较多，视野模糊，影响观察。2分：大部分结肠黏膜清晰可见，少部分结肠黏膜上留有不透亮粪水，影响观察。3分：结肠黏膜视野清晰，肠壁留有少量透亮液体但不影响观察。

1.4.2服药依从性、耐受度、接受度和不良反应发生情况 (1)服药依从性。反映患儿在计划时间内完成拟服用规定剂量药物的程度。1 h内全部服完，记3分；服用75%及以上所需剂量，记2分；服用50%～75%剂量，记1分；服用50%以下剂量，记0分。量表由患儿、患儿家长与责任护士共同完成。同时，记录插镜(插入回肠末段)成功率。(2)耐受度[8]。5分：耐受良好，无疼痛、恶心、头晕、腹胀等其他不适。4分：耐受较好，有轻度疼痛、恶心、头晕、腹胀等其他不适。3分：耐受一般，有疼痛、恶心、头晕、腹胀等其他不适。2分：耐受较差，有明显疼痛、恶心、头晕、腹胀等其他不适。1分：无法耐受。(3)接受度。指患儿是否愿意再次使用该肠道准备方案。(4)不良反应发生情况。包括恶心、呕吐、腹痛、肛门处不适4种常见症状。

1.5 统计学方法采用SPSS 22.0统计软件处理数据。计数资料以频数(n)和百分比(%)表示，率的差异比较用χ2检验或H检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肠道清洁度4组BBPS分段得分和总得分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 4组肠道清洁度结果比较[n(%)]

2.2 服药依从性、耐受度、接受度、插镜成功情况拉克替醇散A组的服药依从性、耐受度、接受度均高于其他3组，差异有统计学意义(P<0.05)。4组插镜成功率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 4组服药依从性、耐受度、接受度比较[n(%)]

2.3 不良反应发生情况拉克替醇散A组的不良反应率低于其他3组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 4组不良反应发生情况比较[n(%)]

3 讨论

根据《中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南(2019，上海)》，选择肠道准备清洁方案时，应充分考虑患者的整体健康状况、病史、服药史、既往肠道准备情况等因素，结合清洁方案的疗效、成本、安全性和耐受性等，制定个体化肠道准备方案[1]。传统患儿肠道准备方案大多由成人方案调整而来，如口服甘露醇、硫酸镁、磷酸钠盐等，配合大量饮水。大多患儿对口服药怀有恐惧心理，排斥且不配合服用，造成口服药物摄入量不足。另外，药物口味欠佳和饮水过多，导致大部分患儿依从性差，且伴随较多不良反应，如腹胀、腹痛、恶心、呕吐等。复方聚乙二醇电解质散(Ⅲ)作为一种容积性泻剂，通过大量排空液体来清洁肠道，不会影响肠道的吸收与分泌功能，也不会导致人体电解质紊乱，安全性高。但复方聚乙二醇电解质散(Ⅲ)口感较差，患儿需口服大量水，有时还需通过鼻饲才能完成准备过程。有研究发现，在10岁以上患儿的肠道准备中，可使用柠檬酸镁和匹可硫酸钠组成的复方制剂。与复方聚乙二醇电解质散(Ⅲ)联合比沙可啶对比，柠檬酸镁联合匹可硫酸钠在儿童肠道准备中有更好的接受度和耐受度[9-10]，但国内尚未见类似报道。理想的儿童肠道准备方法应当同时具备清洁效果好、安全性高、易于被患儿接受、不引起肠黏膜改变、价格适中等优点[11-12]。目前临床用于儿童肠道准备的常见方法，都无法同时体现上述优点，儿童肠道准备的标准方案仍然在探索中。

本课题前期的临床研究已证明，在成人肠道准备中，口服拉克替醇散比复方聚乙二醇电解质散(Ⅲ)不良反应发生率低，同时患者的依从性及耐受性提高[13]。拉克替醇散是由山梨醇和半乳糖构成的双糖衍生物，在胃、小肠不被分解吸收，以原形进入结肠后被肠道菌群降解为乙酸、丙酸、丁酸，促进结肠蠕动，渗透性的吸收水分，起到缓泻作用[14]。药代动力学研究表明，口服0.5 g·kg-1拉克替醇散24 h后，尿液中的检出量仅为服用量的0.35%，血清中并未检出，说明拉克替醇散在体内几乎不被吸收，且主要以原形随粪便从体内排出，用于肠道准备较为安全。本研究分析了分次服用、连续服用拉克替醇散和复方聚乙二醇电解质散(Ⅲ)在患儿结肠镜检查前肠道准备中的效果。研究结果显示，分次服用与连续服用拉克替醇散与复方聚乙二醇电解质散(Ⅲ)，在肠道清洁度方面比较，差异无统计学意义；但2种肠道准备药物不同服用方式在患儿服药依从性、接受度、耐受度方面，差异有统计学意义，这与国内相关研究结果[15]相似。对于患儿而言，降低肠道准备过程中的不良反应，提高患儿对肠道准备药物摄入的依从性及接受度显得尤为重要。本研究结果显示，拉克替醇散A组患儿腹胀、恶心和呕吐等不良反应发生率低于其他3组，同时，拉克替醇散A组患儿在依从性、接受度方面也优于其他3组，这可能是由于拉克替醇散含有山梨醇，口感发甜，利于患儿口服，分次服用的方法也使得患儿避免连续摄入大量液体，并且对患儿夜间睡眠影响较小，患儿接受度高。但因患儿及其家长入组临床研究意愿相对保守，本研究样本量偏小，仍需大样本临床研究进一步验证。

综上所述，拉克替醇散可刺激结肠蠕动，软化大便，发挥缓泻作用，短时间内大量服用可用于肠道准备，在肠道清洁度方面与复方聚乙二醇电解质散(Ⅲ)效果相当。拉克替醇散口感良好，对患儿夜间睡眠影响较小，因而患儿依从性好，愿意再次接受肠道准备。并且口服拉克替醇散后，患儿腹胀、恶心和呕吐等不良反应发生率低。因此，儿童结肠镜检查前分次使用拉克替醇散进行肠道准备，值得临床推广应用。