张敏，郑元，王玉强，王卫东，范道洋，郑艳，马莉，刘新霞

(郑州大学第一附属医院 骨科，河南 郑州 450052)

谵妄是一种神经行为综合征，由系统性障碍导致正常神经元活动短暂中断引起，多种因素引起老年人谵妄[1]。当谵妄的一个或多个核心症状不符合谵妄标准时，则为亚综合征谵妄(subsyndromal delirium，SSD)[2-3]。老年患者术后常出现SSD或谵妄，这与较长的住院时间、护理照顾和死亡风险相关[4-7]。

谵妄的预防应注重于减少术前风险因素[8]。尽管有证据表明术前营养是术后谵妄的危险因素，但术前营养状况和术后SSD之间的关系仍不清楚。大多数研究侧重于将营养作为谵妄(或SSD)的诱因，仅仅侧重于描述急性认知障碍，而不是解决谵妄或SSD[9-12]。近年来，随着我国人口老龄化，老年腰椎退变性侧弯手术占比不容忽视，如何预防此类患者术后SSD的发生十分重要。由于缺乏术前营养状况对SSD影响的最新研究，因此，本研究的重点是回顾性分析老年患者术前营养风险评分和腰椎退变性侧弯术后SSD之间的关系，以期通过调整营养状况评估的角度来减少SSD或谵妄的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年3月至2020年9月郑州大学第一附属医院骨科收治的因腰椎退变性侧弯接受减压矫形手术治疗的老年(≥65岁)患者62例(排除术前即存在认知障碍者)。其中男33例，女 29例。年龄65～89岁，平均(73.56±7.37)岁。本研究经郑州大学第一附属医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 诊断标准

1.2.1谵妄 存在一种或多种形式的意识障碍，急性发作，存在病程波动的注意力不集中、思维混乱或意识水平改变[13]。记忆谵妄评估量表(memorial delirium assessment scale，MDAS)用于评估谵妄严重度，评分大于13分即为谵妄[12]。

1.2.2SSD 类似谵妄的精神状态，采用MDAS评估谵妄严重程度，评分在1～13分即为SSD[12]。

1.3 观察指标

1.3.1术前营养不良风险 通过微营养评估量表(modified mini nutritional score，MNA-SF)[14]评估。本量表由一个国际研究小组开发，常用于识别准备进行骨科手术的老年人的潜在营养风险。MNA-SF的评分范围为0～14分，其风险类别包括：正常营养状况(12～14分)和有营养不良风险(≤11分)[15]。此外，记录患者酒精摄入量、术前禁食时间和体质量指数(body mass index，BMI)。酒精摄入量通过患者访谈进行评估，并记录为从不(0分)、极少(1分)、偶尔(2分)或每天(3分)；术前禁食时间(小时)从电子病历中获得。

1.3.2术前功能状态 巴塞尔指数[16]用于评估术前功能状态。该工具是衡量日常生活的活动独立性的标准。巴塞尔指数的得分从0(完全依赖)到100(独立)分，得分越低患者的功能状态越差。

1.3.3谵妄严重程度 患者的谵妄评估由在研究地点接受过培训的专业护理人员在术后第1、2、3天完成。谵妄的严重程度用MDAS量表测量，评估患者的认知功能、精神运动活动和意识水平的变化。MDAS总分0～30分，分数越高谵妄程度越严重。

2 结果

2.1 术前状况患者的术前MNA-SF评分为9.0～14.0分，平均(11.93±1.47)分；术前BMI 20.7～40.6 kg·m-2，平均(30.92±6.08)kg·m-2；术前禁食8～17 h，平均(11.74±4.83)h；巴塞尔指数功能状态评分80～100分，平均(94.74±5.64)分。

2.2 SSD和谵妄程度MDAS检测结果显示，66.13%(41/62)的患者为SSD，3.22%(2/62)的患者为谵妄，30.65%(19/62)患者无症状。术后第1天MDAS评分为2.00(2.00，3.00)分；术后第2天为2.00(1.00，3.00)分；术后第3天为1.00(1.00，3.00)分。

2.3 营养状况和SSD关系Pearson相关分析显示，MNA-SF评分与MDAS评分呈负相关(P<0.05)；BMI水平与术后第1天的MDAS评分呈负相关(P<0.05)。见表1。

表1 营养状况和亚综合征谵妄的相关性分析

2.4 亚综合征谵妄的危险因素分析年龄与每日MDAS评分及术后3 d平均MDAS评分均呈正相关(P<0.05)；酒精摄入、巴塞尔指数功能状态评分和术前禁食时间与MDAS评分无关(P>0.05)。见表2。虽MNA-SF评分与年龄无关(r=-0.31，P=0.24)，但MNA-SF评分为≤10时，与年龄呈负相关(r=-0.50，P=0.02)。

表2 术前危险因素和亚综合征谵妄的相关性分析

2.5 危险因素的分层线性回归模型建立包含MNA-SF评分(≤10分)与年龄和BMI的分层线性回归模型，该模型解释“综合征谵妄严重程度(MDAS评分)”的变化的贡献率(解释方差比率)是26%(R2=0.26，F=3.75，P<0.001)。

3 讨论

Denny等[5]研究指出，高达72%的老年人在术后早期可能发生SSD。本研究中69.4%的患者术后发生SSD或谵妄，以SSD为主(66.1%)。术后第1天患者MDAS平均分最高，此后2 d有下降趋势，表明SSD的症状通常在术后早期出现，术后第1天发病率最高，术后3 d发病率逐渐降低。

因SSD与高龄、认知功能下降等不可修正的风险因素密切相关，故减少老年人术后SSD的发生具有一定的挑战性。预防谵妄的重点应从减少可改变的风险因素(营养不良)着手。营养不良在老年人中很常见，尤其在合并慢性病的情况下尤为突出[17]。本研究调查了老年人术前营养状况和腰椎手术后SSD之间的关系。较低的术前MNA-SF营养状况评分与SSD严重程度评分呈正相关。建立MNA-SF评分(≤10分)与年龄和BMI的分层线性回归模型，该模型解释“综合征谵妄严重程度”的进展因素贡献率为26%。年龄和BMI是SSD较突出的危险因素，表明营养状况也是发生SSD症状的重要危险因素。王玉强等[1]研究指出，年龄是谵妄的危险因素，尤其是在接受骨科手术的老年人中。本研究数据显示，年龄与谵妄严重程度呈正相关。此外，本研究发现MNA-SF评分<10分与年龄增长明显相关(r=0.40，P=0.02)，提示营养干预对高龄患者的重要性。

识别老年患者术后SSD十分重要，虽然SSD的恢复通常比谵妄的恢复时间短，但Chew等[10]指出，在因手术指征入院的老年人样本中，老年人出院后1个月时SSD仅部分恢复或未恢复。SSD并不是短暂的过程，可能会持续存在，并在手术后几个月内仍产生不良影响。Ernst等[18]报道，与谵妄一样，SSD可能会增加出院后再次入院的风险和出院后1 a内的病死率。

因为营养状况为可改变的术前风险因素，在进行择期手术前，对于MNA-SF评分工具上被确定为“有风险”的老年人可以被推荐首先进行营养状况优化。本研究提示，应当将营养风险评估纳入老年人术前常规的谵妄预防策略之中。择期脊柱手术通常是非紧急的，可以推迟，以便在手术前有时间改善营养状况。通过营养状况风险检测，采取积极的术前干预以改善谵妄预后。当MNA-SF评分显示“有风险”时，在推荐手术的术前准备程序可调整为“暂停”，以改善患者社会、精神、心理和代谢等整体健康状况。

本研究尚存在诸多局限性：本研究仅为观察性的研究设计，不能从研究结果中推断出因果关系；当前研究的样本量相对较小，且研究样本主要是同质的，为单一中心的单病种(腰椎退变性侧弯)患者，缺乏多样性；未将手术节段、术中出血量及手术时间等混杂因素纳入研究；本研究未探讨其他可能在SSD中起作用的风险因素(构成了其他74%的差异)。

综上，术前营养状况与老年人腰椎术后出现SSD相关；应当将营养风险评估纳入老年人术前常规的谵妄预防策略之中；评估术前营养状况可能会减少老年人腰椎术后SSD的发生并预防因SSD造成的不良影响；但是本研究结果是否同样适用于其他手术方式的老年患者有待进一步的研究。