吴探龙

罗田县人民医院心血管内科，湖北罗田 438600

心血管内科是临床医学的重要学科之一，疾病表现复杂多样，要做出正确的判断，需要扎实的理论基础和良好的临床思维。心血管内科是医院的重要组成部分，因此医生的技能和专业知识非常重要[1]。在行医过程中，医生要不断学习、不断进步，以提高自己的技能和医疗水平[2]。医院还会组织医生丰富和学习专业技能和知识，学习方式很多，但效果差别很大。由于心血管医学具有专业性、实践性、概念抽象性等特点，传统的教学方法往往不能使临床见习生全面、深入地掌握相关知识。随着医学技术的不断发展，心血管内科对临床实习生的教学提出了新的标准和要求。临床医学是一门实践性较强的学科，主要侧重于培养见习生的实践能力。近年来，随着医学模式的不断完善，以病例为基础的教学（case based learning,CBL）应运而生。该方法旨在将真实案例应用于临床教学。通过改良，可以更好地提高心血管内科临床见习生的认知能力和分析问题的能力。该研究以该院2016年1月—2020年1月50名心血管内科临床见习生为研究对象。探析改良式CBL在心血管内科见习带教中的实践体会，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将该院50名心血管内科临床见习生，双盲随机法分成两组，每组25名。其中实验组年龄21～22岁，平均（21.25±0.17）岁；男生12名，女生13名。对照组年龄21～22岁，平均（21.21±0.12）岁，男生14名，女生11名。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组给予常规CBL教学。（1）CBL实施要点。课题组从心血管科多个病例中选取较多典型病例，选取较重要的问题，如入选病例的临床特点、诊断和治疗等，发放给临床见习生，并将病例数据和问题发送给临床见习生参考。临床带教期间，引入典型案例研究，鼓励临床见习生借助问询信息帮助解决相关问题，共同讨论关键问题后书面表达，提出进一步诊疗建议。（2）实施方法。①问题设计：授课前，根据CBL设置的案例提问。对于心血管内科教学，这类问题的设计既要有一定的广度和深度，又要控制难度，突出教学对象的教学要求，所设计的问题需要临床见习生仔细而全面的分析。并且能够运用所学到的知识，查阅课本来获得答案。②讨论准备：临床见习生自愿分成10个讨论组。围绕提出的问题，下达规划任务，鼓励临床见习生通过教材、网络、图书馆等方式自主学习，通过座谈交流达成共识。最后，每个小组给出问题的初步答案，并写出演讲的提纲。③课堂讨论总结：要为临床见习生营造轻松活跃的学习氛围，让临床见习生围绕问题积极发言，讨论问题导向的自学讨论，引导临床见习生了解学科的最新发展和进展，拓展和深化临床见习生知识面，引导临床见习生学会自主学习。临床见习生发言后，老师可以随时进行简要总结和点评。对于难点和重点问题，特别是临床见习生之间的差异，教师要重点讲解，确保临床见习生能够准确掌握，同时对实习生的学习情况进行评估，指出不足之处。

实验组实施改良式CBL教学。分组精细，分工明确。每个小组通常有12名实习生左右将其分为3个小组，一组负责咨询，写主诉、当前病史、既往病史和个人病史；一组负责体检和写作，具体如下：①撰写体检和辅助检查；一组负责总结诊断，分析诊断依据，给出了鉴别诊断和诊疗方案。②每次都选择2例患者进行教学。虽然很多患者都符合这次教学的主题，可以尽可能选择症状、体征、实验室检查、疾病分类和分期等不同的疾病表现，临床见习生可通过了解疾病的不同表现，了解疾病的异质性，丰富疾病的诊断。③临床见习生汇报内容。完成第一个病程，在床边检查后，临床见习生提出认为需要进行的辅助检查，老师向他们提供相应的真实病例辅助检查结果，暂不提供更多的检查结果。然后开始大约20 min的分组病历写作，每组写一份。书写格式与第一病程记录一致，与入院记录不同。因为第一个病程的记录在书写格式上更加简洁，在诊断、鉴别诊断、诊疗计划的撰写等方面锻炼临床思维。接着进行小组报告、补充、评论、讨论和老师讲解。请小组成员分别报告这组病例的主诉和病史，同一组内的临床见习生可以补充。然后，另一组的临床见习生被要求评论写作的优点和缺点。④教师对两组临床见习生的病历特点进行了分析说明，并对两组临床见习生病历写作的优缺点进行了评价。在此期间，其他临床见习生可以自由参与讨论或提出问题。同理，然后在群中进行体检和辅助检查报告评论链接，最后在群中进行诊疗报告评论链接。这样的报道和评论，可以充分调动学习的积极性，让每个临床见习生都能充分参与讨论，而且有重点。每组临床见习生通过自己的总结和报告，并给彼此的同学点评要点。练习掌握你所在小组的内容；听其他小组临床见习生的报告。老师第一时间点评讲解，帮助临床见习生现场消化实习内容。⑤临床见习生角色轮换期间，确保每名临床见习生在多次实习中都能充分锻炼不同的诊疗内容，锻炼总结报道能力，全面掌握相关知识和能力。

1.3 观察指标

比较两组对教学工作的评价、心血管内科临床理论成绩、心血管内科临床操作技能评分（0～100分，越高越好）。

1.4 统计方法

2 结果

2.1 对教学工作的评价

实验组的对教学工作的评价中，满意有25名，满意度是100.00%，而对照组的对教学工作的评价中，满意有16名，满意度是64.00%。实验组对教学工作的评价比对照组高，差异有统计学意义（χ2=8.672,P=0.003）。

2.2 心血管内科临床理论成绩、心血管内科临床操作技能评分

实验组心血管内科临床理论成绩、临床操作技能评分均高于对照组，差异统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组心血管内科临床理论成绩和临床操作技能评分比较[（±s），分]

表1 两组心血管内科临床理论成绩和临床操作技能评分比较[（±s），分]

组别心血管内科临床理论成绩 心血管内科临床操作技能评分对照组（n=25）实验组（n=25）t值P值87.12±2.5694.12±3.787.667＜0.00185.21±3.2192.95±3.218.525＜0.001

3 讨论

3.1 心血管内科临床实习教学现状

心血管内科是外科学的一个重要分支。不少临床见习生认为心血管内科临床知识过多、难度大，削弱了学习心血管内科的积极性。医学教育的重点是教临床见习生学会学习，学会自主学习，不断改变学习方法，跟上日新月异的信息、疾病和医疗实践的发展。因此，培养出来的医生必须具备相应的知识和应用知识的能力。传统的教学方法“以教师为主体，以讲课为中心”，采用灌输式教学的全过程，临床见习生始终处于被动地位，没有充分发挥主动性，思维禁锢，课堂气氛沉闷。临床见习生在考试前死记硬背，考试后很快就会忘记相关知识。

3.2 改良CBL教学法

CBL教学法是一种以病例为基础的教学方法，在特定的环境下模拟临床实际分析。在案例情境中，见习生可以运用所学知识进行独立的讨论和分析。医学专业案例一般都是以临床病历为基础，见习生通过课堂上学到的医学理论知识对病历进行讨论和分析，并模拟医生的身份直接面对患者[3-4]。采用“改良的CBL教学法”，与传统的CBL比较，这种教学方法能有效提高每个临床见习生的参与度和积极性。接触两种不同的病例，了解同一疾病的异质性，有效利用有价值。实习时间用于锻炼临床基本技能和临床诊疗思维，可加强互动，实现立体化教学，立竿见影地提高学习效果[5-6]。最后，改良的CBL教学法可全面掌握临床见习生的技能和知识。改良CBL教学法通常将见习生对知识的掌握与临床工作紧密结合起来，以提高见习生的学习积极性。心血管内科急危重症患者较多。开展实习生CBL教学，可以促进临床见习生对真实病例有更深刻、真实的理解，提高学习效果和掌握临床工作应具备的能力，促进临床见习生自主学习能力、综合分析能力、解决问题能力以及合作沟通能力的培养[7-8]。与传统教学方式相比，临床见习生更容易体验角色价值，有助于提高临床见习生自主学习和解决临床问题的能力，学习兴趣和实际沟通能力明显高于对照组。这些有助于临床见习生尽快胜任今后的工作。由于临床工作繁忙，教学方法不确定，传统的教学模式不能有效调动临床见习生的积极性、主动性和创造性，影响了实践教学的效果和质量。推行改良CBL教学模式，推动临床见习生知识由“死记硬背”的操作流程向以解决实际问题为中心的临床思维模式转变，充分激发临床见习生的学习动力[9-11]。临床见习生反馈显示，改良CBL教学激发临床见习生主动学习兴趣，促进他们积极查阅资料、网上观看视频、反复练习等获取多种外部资源，拓展心血管相关疾病知识和操作技能，让临床见习生从传统的被动接受转变为主动学习。在教学过程中，教学教师可以根据临床见习生的问题和反馈，及时调整指导教学方法和内容，使临床见习生将理论知识与临床实践有效衔接、融合，切实提高教学效果。改良CBL教学在教学过程中起着先导和引导作用，强调培养临床见习生的自主学习能力，提高临床见习生的创造性思维能力。通过授课老师在教学过程中及时引导渗透和课后总结反思，临床见习生反思决策能力明显提高[12-15]。

该研究的成果显示实验组对教学工作的评价高于对照组，心血管内科临床理论成绩、心血管内科临床操作技能评分高于对照组（P＜0.05）。

综上所述，心血管内科临床见习生实施改良式CBL教学效果确切，可提高心血管内科临床见习生的临床实践能力，见习生对这种教学方法认可度高。