孙健波

【摘要】 目的：觀察超声引导微波消融治疗乳头状甲状腺微小癌的临床效果。方法：选取2017年3月-2018年12月于本院治疗的80例乳头状甲状腺微小癌患者作为研究对象，根据手术治疗方法不同将其分成对照组和观察组，每组40例。对照组采用传统外科手术治疗，观察组采用超声引导下微波消融术治疗。比较两组手术相关指标、手术前后甲状腺功能、甲状腺结节体积及术后并发症发生情况。结果：观察组手术时间、术中出血量及住院时间均少于对照组（P<0.05）。术后，观察组游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）与游离甲状腺素（FT4）水平均高于对照组，促甲状腺激素（TSH）水平低于对照组（P<0.05）。术后，对照组FT3与FT4水平均低于术前，TSH水平高于术前（P<0.05），而观察组手术前后FT3、FT4及TSH水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。观察组并发症发生率为7.5%，低于对照组的37.5%（P<0.05）;观察组术后1、3、6个月的甲状腺结节体积逐渐缩小（P<0.05）。结论：超声引导微波消融治疗乳头状甲状腺微小癌的临床效果值得肯定，其最大限度地保留了甲状腺功能，降低并发症发生，具有较高的临床价值。

【关键词】 乳头状甲状腺微小癌 微波消融 超声引导

[Abstract] Objective： To observe the clinical efficacy of ultrasound-guided microwave ablation in the treatment of papillary thyroid microcarcinoma. Method： A total of 80 patients with papillary thyroid microcarcinoma treated in our hospital from March 2017 to December 2018 were selected as the research objects. They were divided into control group and observation group according to different surgical treatment methods， with 40 cases in each group. The control group was treated with traditional surgery， and the observation group was treated with ultrasound-guided microwave ablation. Surgicity-related indexes， thyroid function， thyroid nodule volume before and after surgery and postoperative complications were compared between the two groups. Result： The operative time， intraoperative blood loss and hospitalization time of the observation group were less than those of the control group （P<0.05）. After surgery， the levels of free triiodothyrogenine （FT3） and free thyroxine （FT4） in the observation group were higher than those in control group， while the levels of thyroid stimulating hormone （TSH） in the observation group was lower than that in the control group （P<0.05）. After surgery， FT3 and FT4 level in the control group were lower than those before surgery， and TSH level was higher than that before surgery （P<0.05）， while there were no statistical significance in FT3， FT4 and TSH levels in the observation group before and after surgery （P>0.05）. The complication rate of the observation group was 7.5%， which was lower than 37.5% of the control group （P<0.05）. The volume of thyroid nodule in the observation group at 1， 3 and 6 months after surgery decreased gradually （P<0.05）. Conclusion： The clinical efficacy of ultrasound-guided microwave ablation in the treatment of papillary thyroid microcarcinoma is worthy of affirmation， it retains thyroid function to the maximum extent， reduces complications， and has high clinical value.

[Key words] Papillary thyroid microcarcinoma Microwave ablation Ultrasound guidance

First-authors address： Shenyang Fourth Peoples Hospital， Shenyang 110000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.08.030

乳头状甲状腺微小癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）是指肿瘤最大直径不超过10 mm的甲状腺乳头状癌，是最常见的恶性肿瘤类疾病。甲状腺部位发生肿瘤的患者有70%属于甲状腺乳头状癌疾病，而50%以上的甲状腺乳头状癌患者可以诊断为PTMC[1]。近年因为生活及工作压力的增加，数据显示，临床上甲状腺癌的患病率也在逐渐增加，而PTMC患病率增长最快且最为显著[2-5]。PTMC作为一种恶性肿瘤性病变，具有较高的侵袭性，以及较高的淋巴结转移风险。因此，积极治疗是解决PTMC问题的关键。临床指南和专家共识推荐以手术治疗为主要治疗手段。目前，临床手术方式有两种，一种是外科常规手术，此种手术存在局限性，包括手术切口大、术后易产生并发症、术后颈部会形成巨大瘢痕，从而影响美观等问题。另一种为微创手术，随着微创技术的发展，微波消融技术在消除结节及微小肿瘤等领域应用已经相当广泛，由于其具有微創、安全、快速、美观等特点，因此微波消融技术也逐步应用于甲状腺病变的治疗中。临床医师通过应用微波消融技术治疗甲状腺结节以及其他部位的肿瘤，均取得了较好的临床效果，获得了患者和医师的满意[6-7]。为探究超声引导微波消融治疗乳头状甲状腺微小癌的临床效果，本研究观察了80例于本院行传统外科手术与超声引导下微波消融术治疗的PTMC患者，进行对比分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年3月-2018年12月于本院治疗的80例PTMC患者作为研究对象。纳入标准：（1）通过细针穿刺取局部病理组织进行活检，病理学检查证据为甲状腺微小乳头状癌;（2）经超声检查，甲状腺一侧存在且只有单个结节，结节最大直径不超过10 mm[8];（3）甲状腺功能正常。排除标准：（1）合并其他肿瘤疾病;（2）癌细胞向周围组织已经侵袭并存在一定程度地转移;（3）淋巴结肿大或有远处淋巴结转移;（4）不符合临床手术适应证;（5）存在精神疾患或心理障碍;（6）临床资料收集不全。根据手术方式不同将患者分为对照组和观察组，每组40例。所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书，本研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 观察组采用超声引导微波消融技术进行治疗。（1）患者暴露上身，仰卧位平躺于手术床上，摇高上半部，使颈部手术区域充分暴露。进行常规手术室内术前准备，包括消毒、铺巾等，一助进行微波仪器测试以确保手术时顺利使用（注意消毒隔离）。（2）进行局部麻醉。（3）使用0.9%氯化钠溶液造局部的“液体隔离带”，把预定清除的甲状腺肿瘤部分与正常组织隔离开，此步骤是减少并发症的关键，保护好动脉、气管、神经等组织。（4）在既定的穿刺部位用尖刀开口，通过超声引导将微波天线缓缓置入切口中直至结节处，进行消融处理，一般消融范围要超出肿瘤5 mm左右，保证肿瘤清除彻底。（5）消融结束后马上进行超声造影检查，判断病灶是否消融完全，必要时可以及时进行二次消融处理。（6）术中间断与患者沟通，判断其感受以评价发声状态。（7）术后嘱患者及家属要按压切口处20～30 min，予以冰袋敷压，嘱患者休息2 h后才可进食。对照组根据国内指南和美国《2015版指南》达成的基本共识行患侧甲状腺腺叶合并峡部组织切除术[9-10]。（1）患者暴露上身，仰卧位平躺于手术床上，摇高上半部，使颈部手术区域充分暴露。进行常规手术室内术前准备，包括消毒、铺巾等。（2）进行全身麻醉。（3）在胸骨上窝2 cm处开口，暴露甲状腺及峡部，分离结扎血管，切除甲状腺和峡部，术中保持术野清晰。（4）切除后检查有无出血点，放置引流管，逐层缝合切口，手术标本送病理检查。

1.3 观察指标与判定标准 （1）比较两组手术相关指标。记录两组手术时间、术中出血量及住院时间。（2）比较两组手术前后甲状腺功能。采用化学发光法检测血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）、促甲状腺激素（TSH）。参考范围：TSH为0.37～4.94 mIU/mL，FT3为3.1～6.8 pmol/L，FT4为12～22 pmol/L。（3）比较两组并发症发生情况。包括出血、切口感染、呼吸道梗阻、甲状旁腺损伤（一过性或永久性低钙血症）、喉返神经损伤、喉上神经损伤等。（4）比较观察组术前和术后1、3、6个月甲状腺结节体积。采用甲状腺彩超检测甲状腺结节体积，甲状腺结节体积=π×甲状腺结节最长直径×与之垂直的另外两条直径/6。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组男11例，女29例;年龄20～64岁，平均（40.32±11.3）岁;病灶直径3.2～8.8 mm，平均（4.41±1.12）mm;病程0.5～5年，平均（1.36±0.33）年。观察组男9例，女31例;年龄19～66岁，平均（40.31±13.4）岁;病灶直径3.2～8.8 mm，平均（4.32±1.07）mm;病程0.5～5年，平均（1.34±0.41）年。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组手术相关指标比较 观察组手术时间、术中出血量及住院时间均少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组手术前后甲状腺功能比较 术前，两组FT3、FT4及TSH水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。术后，观察组FT3与FT4水平均高于对照组，TSH水平低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后，对照组FT3与FT4水平均低于术前，TSH水平高于术前，差异均有统计学意义（P<0.05），而观察组手术前后FT3、FT4及TSH水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.4 两组术后并发症发生情况比较 观察组并发症发生率为7.5%，低于对照组的37.5%，差异有统计学意义（字2=10.89，P<0.05），见表3。

2.5 观察组术前和术后1、3、6个月甲状腺结节体积比较 观察组术后1个月甲状腺结节体积为（50.5±18.8）mm3低于术前（64.9±27.8）mm3（t=2.713，P=0.008）;术后3个月甲状腺结节体积为（34.6±14.5）mm3低于术后1个月（t=4.235，P=0.001）;术后6个月甲状腺结节体积为（9.8±2.6）mm3低于术后3个月（t=10.630，P<0.001）。

3 讨论

PTMC发病原因尚不明确，普遍认为与高辐射环境、碘摄取量、家族遗传等因素有关[11]。有研究统计发现，PTMC的发病例数占全部甲状腺癌发病例数的5.1%，并且其发病率随着近年生活节奏加快而迅速增加[5]。随着临床高分辨率超声及细针抽吸活检（FNA）的广泛应用，PTMC的检出率明显提高，成为甲状腺乳头状癌最常见的形式[12]。临床发现大部分晚期甲状腺乳头状癌患者均有PTMC病史。此外，临床观察到PTMC若不进行积极治疗干预，将会继续恶化，PTMC生长缓慢，不易引起患者的重视，但在一段时间后有部分患者因症状就诊时检查发现已经出现了颈部淋巴结转移，此时情况已经不容乐观[13-15]。患者由于缺乏相关的医学知识，对于“癌”一词有着天然的恐惧，尽管临床调查发现PTMC患者有较低的死亡率和较高的治愈率，但患者得知病情会产生巨大的心理压力。而研究发现压力也是导致病情恶化的原因之一，瑞典曾经针对甲状腺癌患者进行过多年的随访研究，发现患者的患病压力会导致精力、情绪等情况明显下降，严重影响病情发展[16]。因此，大多数患者会听从医生的建议，选择尽早进行手术治疗，而目前外科开刀手术治疗存在一定的局限性，尤其是部分患者术后需要终身服药来影响生活质量。近年来，随着微波消融技術的进步，其用于治疗PTMC的报道逐年增加，可以发现PTMC在逐渐被患者和医师所接受，其治疗效果也得到了临床上的诸多肯定。微波消融治疗可在超声的精确引导下，准确定位病灶，直达病所，通过物理的方法使病灶处局部产生高温，且治疗范围是可控的，使病灶在原位遭到破坏进而达到治疗目的。基于上述情况分析，超声引导下微波消融在治疗甲状腺微小乳头状癌上定位精准，最大限度地保留了甲状腺功能，费用少，降低了患者的经济负担，效果明显，安全性高。本研究证实对于甲状腺微小乳头状癌患者，采用超声引导下微波消融技术疗的手术时间、术中出血量及住院时间均明显优于传统手术治疗，说明微波消融技术其创口小，出血量少，定位准确，方便操作，缩短手术时间，术后对患者生活并无影响，术后留院观察24 h即可离院，与文献[17]研究结果一致。本研究还表明微波消融后的患者FT3、FT4及TSH水平均有轻微的波动，但差异均无统计学意义（P>0.05）。传统手术组术后的FT3、FT4水平降低，而TSH水平显著升高。微波消融手术因为有隔离液的存在，避免了正常部分的甲状腺组织受损，而传统手术因直接切除甲状腺组织，使患者丧失部分甲状腺功能，表现为“甲减”[18]。此外，微波消融术后的并发症发生率低于传统手术;术后甲状腺结节缩小明显。说明微波消融技术更安全，更有效，临床上掌握适应证后，可以放心使用，与文献[19]研究结果一致。

综上所述，对于甲状腺微小乳头状癌患者的临床治疗，随着科技的进步，超声技术的发展，在超声下可以准确发现微小病灶，实施微波消融技术，达到精准治疗，最大限度地保留了甲状腺功能，临床效果肯定，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2020-07-01） （本文编辑：田婧）