陈燕琪 马晓彤 夏佳怡 许亚辉 贾梦醒

肥胖症及其各种合并症可严重威胁肥胖患者的社会功能与身心健康[1]。腹腔镜下袖状胃切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy, LSG)临床疗效显著，是减重代谢外科主要的独立手术方式[2]。然而，LSG应激反应较大，围术期镇痛不足可出现术后血压升高、胃肠反应剧烈、低氧血症等不良反应，导致吻合口破裂出血及肺不张等严重并发症的发生，甚至需要对患者进行二次手术[3]。因此，LSG的围术期疼痛管理越来越得到重视。改良经肋软骨周入路胸腹部神经阻滞(modified thoracoabdominal nerves block through perichondral approach, M-TAPA)是2019年Tulgar等[4]提出的一种新颖的镇痛措施，通过将局部麻醉药注射到肋软骨膜下表面与腹横肌筋膜间平面，阻滞胸腹部脊神经的前皮支和外侧皮支，目前已被应用于胸腹部手术的围术期镇痛。本研究旨在探究M-TAPA用于肥胖患者LSG的围术期镇痛效果，为其临床应用的有效性和安全性提供参考。

资料与方法

1.一般资料：本研究通过徐州医科大学附属医院医学伦理学委员会批准，并在临床试验注册中心注册，患者均签署知情同意书。选取2020年1～6月择期行LSG的肥胖患者60例，患者年龄18～65岁，ASA分级Ⅱ～Ⅲ级，BMI≥30kg/m2。排除标准：凝血功能严重异常、穿刺部位感染、局部麻醉药过敏者；慢性疼痛病史或存在神经病理性疼痛；听力或视力障碍、语言理解障碍、精神疾病等。

2.阻滞方法：患者入室后监测生命体征，开放上肢静脉通路。M组患者在超声引导下行双侧M-TAPA：患者取仰卧位，以左侧肋软骨角为中心消毒，铺巾。将超声低频(1～5MHz)探头套上无菌套，呈矢状位放置于肋软骨角处，明确肋软骨位置后，重点识别肋软骨内侧面，清晰辨认腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌和腹膜等结构。穿刺点皮下注射1%盐酸利多卡因1ml局部浸润麻醉，采用平面内技术进行穿刺，当针尖到达目标平面(肋软骨膜下表面与腹横肌筋膜间平面)，回抽无血、无气后先注射1ml 0.9%氯化钠溶液，可见液性暗区在目标平面间向两侧扩散(水分离技术)，然后缓慢注入0.25%的罗哌卡因30ml。采用同样的方法在对侧进行阻滞(图1)。C组不予阻滞，阻滞操作完成后观察有无局部麻醉药过敏或中毒，30min后针刺法测定感觉阻滞范围。

图1 改良经肋软骨周入路胸腹部神经阻滞

3.麻醉方法：麻醉诱导采用咪达唑仑0.05mg/kg，依托咪酯注射液0.3mg/kg，舒芬太尼0.4μg/kg，罗库溴铵0.6～1mg/kg。其中舒芬太尼和罗库溴铵按照理想体重计算用药剂量，理想体重(kg)=身高(cm)-105(女性100)。气管插管后行机械通气，调整呼吸机参数，潮气量(VT)6～8ml/kg，呼吸频率(RR)12～15次/分，维持 PETCO235～45mmHg(1mmHg=0.133kPa)。术中持续泵注丙泊酚、瑞芬太尼，维持BIS值在40～60之间，间断推注顺式阿曲库铵，并使用血管活性药物维持血压在基础值的20%以内。术毕拔除气管导管，达到出室标准后将患者转运至病房进行监测。所有患者每8h静脉注射地佐辛注射液5mg，如果VAS>4分，给予氟比洛芬酯注射液50mg进行补救镇痛。

4.观察指标：测定M组阻滞区域(T6～T10各皮肤节段感觉阻滞达两侧锁骨中线即为阻滞有效)、阻滞相关并发症发生率：局部麻醉药中毒、神经损伤、血肿、气胸、误入腹腔等；比较两组术中丙泊酚及瑞芬太尼用量、苏醒时间、术后24h补救镇痛次数及首次排气时间；评估术后各时间点VAS(包括拔管即刻、术后2、6、12、24h)及术后不良反应的发生情况：恶心、呕吐、呼吸抑制、皮肤瘙痒、血压升高(MAP高于基础值的20%或110mmHg,1mmHg=0.133kPa)。

结 果

1.一般资料比较：两组患者性别、年龄、BMI、ASA 分级、手术时间等一般资料组间比较，差异无统计学意义(P>0.05，表1)。

表1 两组患者一般情况比较

2.M组患者阻滞情况：进行M-TAPA的30例患者中，所有患者T6～T8皮区感觉阻滞达两侧锁骨中线，即T6～T8阻滞有效率为100%，T9为93%(28例患者阻滞有效)，T10为87%(26例患者阻滞有效)，所有患者均未发生局部麻醉药中毒等阻滞相关并发症。

3.两组患者术中用药量及术后恢复情况比较：与C组比较，M组患者术中丙泊酚及瑞芬太尼用量、苏醒时间、术后24h补救镇痛次数及首次排气时间明显减少(P<0.05，表2)。

表2 两组患者术中用药量及术后恢复情况比较

4.术后各时间点VAS比较：M组术后2、6、12h的VAS明显低于C组(P<0.05)，而术后拔管即刻及术后24h两组间VAS比较，差异无统计学意义(P>0.05，表3)。

表3 两组患者VAS比较

5.术后不良反应发生率：与C组比较，M组患者术后恶心、呕吐发生率明显降低(P<0.05，表4)。

表4 两组患者不良反应的比较[n(%)，n=30]

讨 论

肥胖患者的腹腔镜袖状胃切除术切口较深，且需要建立气腹，术后疼痛应激明显[5]。此外，肥胖患者BMI值高，麻醉药需求量大，而传统的阿片类镇痛药存在抑制胃肠蠕动、延长排气时间、呼吸抑制等不良反应[6]。因此，对于此类手术，采取以区域阻滞技术为基础的多模式镇痛方案，实现“少阿片化”或“去阿片化”麻醉，保证完善的镇痛效果尤为重要[7～9]。

由于肥胖患者皮下脂肪多，摆侧卧位困难，胸段硬膜外阻滞操作难度太大，难以用于减重患者[10]。腹横肌阻滞、腹直肌鞘阻滞几乎不能阻滞肋间神经外侧皮支，前锯肌平面阻滞不能阻滞肋间神经前皮支，也很少应用[11]。竖脊肌阻滞、腰方肌阻滞可同时减轻躯体痛和内脏痛，但难以在仰卧位时进行操作[12]。因此，寻找一种更为安全有效的减重手术辅助镇痛方法非常必要。

经肋软骨周入路胸腹部神经阻滞(thoracoabdominal nerves block through perichondral approach，TAPA)在2019年由Tulgar等[4]首次提出，是一种能够同时阻滞胸腹部脊神经前皮支和外侧皮支的新型阻滞方法。因为局部麻醉药向头部可扩散到T5，向尾部可扩散到T11～T12，并可扩散到肋间神经前皮支和外侧皮支两个分支，这些重要特征使TAPA有别于其他躯干阻滞。后来，Tulgar等[13]对TAPA进行改良，命名为改良经肋软骨周入路胸腹部神经阻滞(modified thoracoabdominal nerves block through perichondral approach，M-TAPA)，在TAPA中，局部麻醉药注射的目标平面是肋软骨膜的下、上两个层面。而进行M-TAPA时，仅在肋软骨膜下表面注射局部麻醉药，就可达到良好的镇痛效果。

腹横肌起自第7～12肋的内侧面，腹内斜肌起自第9～12肋的肋软骨底面，腹外斜肌起自第5～12肋的外侧面。第6～10肋间神经在肋软骨膜下表面与腹横肌之间的平面内走行。将局部麻醉药注射到第9～10肋软骨上方，药液会扩散至肋间神经外侧皮支，而将局部麻醉药注射到软骨膜下表面与腹横肌之间的平面内可阻滞肋间神经前皮支和外侧皮支[4]。2019年，Ueshima等[14]对新鲜尸体进行了TAPA(每侧肋软骨膜上、下表面各注射15ml亚甲蓝)，30min后观察到亚甲蓝扩散至T10～L1的前皮支和外侧皮支，其中一侧扩散至T6～L1的前皮支和外侧皮支。这表明，TAPA可阻滞广泛的胸腹部脊神经，M-TAPA仅在肋软骨膜下表面应用局部麻醉药，操作更简单安全，减轻了TAPA操作时由于穿刺针走行于皮下组织产生的疼痛感。而且，由于阻滞平面单一，理论上相同剂量的局部麻醉药在M-TAPA平面内扩散范围更广，起效更快[15]。Tulgar等[13]随后将M-TAPA成功地用于1例因肠梗阻行剖腹手术的患者身上，镇痛效果非常满意。这成为一种新的、更有效的胸腹前壁和侧壁镇痛技术。

腹腔镜袖状胃切除术的腔镜孔分别位于左、右肋缘下锁骨中线处以及肚脐上方[16]。腹部感觉由肋间神经的外侧皮支和前皮支共同支配，肋间神经前皮支主要支配腹直肌区域，而腹壁前外侧及后外侧区域由肋间神经外侧皮支支配，只有同时阻滞肋间神经的前皮支和外侧皮支，才能为LSG提供有效的镇痛。本研究显示，M组术后2、6、12h的VAS均显著低于C组，而两组拔管即刻和术后24h的VAS比较，差异无统计学意义，这可能是因为苏醒期麻醉药物存在残余效应，手术结束前应用静脉镇痛药、术后伤口恢复也可能造成这种结果。此外，与C组比较，M组患者苏醒时间缩短，术后不良反应减轻，肥胖患者术后需在手术床等待清醒拔管，减少苏醒时间和术后疼痛对于保证患者围术期安全、提高手术转接效率十分重要。尽管两组间术后血压升高发生率比较，差异无统计学意义，但C组术后血压升高发生率高达30%，这可能是由于患者转入病房即刻测量血压，体位变动导致此时血压波动较大。

Aikawa等[17]对1例接受LSG的女性患者进行M-TAPA，局部麻醉药用量为0.25%罗哌卡因60ml(每侧30ml)。阻滞后24h，T3～T12皮区感觉阻滞范围可达腋中线至腋后线区域，阻滞后36h，患者开始感觉到轻微的运动痛，但T4～T12皮区的感觉阻滞几乎没有消退。随后出现感觉阻滞消退，48h时感觉阻滞有效区域缩小到T6～T12皮区。阻滞后56h，感觉阻滞效果完全消退。这个病例提示M-TAPA可产生有效、广泛和持久的镇痛效果。然而，本研究中两组患者术后24h VAS比较差异无统计学意义，导致此报道与本研究差异化结果的可能原因是术后镇痛方案的不同，Aikawa等[17]为减轻内脏痛术后给患者持续输注芬太尼，可能导致对M-TAPA术后镇痛效果的评估产生偏椅，而本研究中两组患者均采用氟比洛芬酯注射液进行术后补救镇痛，并将补救镇痛次数作为结局指标，因此结果更加可靠。对患者的术后随访仅持续到术后24h是本研究的不足之处，此外，本研究采用低浓度高容量的局部麻醉药进行阻滞，镇痛效果满意，需要进一步研究证实M-TAPA用于LSG局部麻醉药的最佳剂量[18]。

目前，国内外尚无将M-TAPA用于肥胖患者LSG镇痛的随机对照研究，且M-TAPA的作用机制尚不完全明确。研究表明，筋膜间平面阻滞的效果与局部麻醉药的扩散范围以及扩散区域内的神经分布有关。M-TAPA在软骨膜下表面与腹横肌的交接处注药可产生“撒渔网效应”，即在胸腹部神经分布更为密集的肋软骨膜下注药，阻止广泛皮肤节段的痛觉刺激传入；其次，局部麻醉药可在肋软骨膜与腹横肌筋膜两平面交接形成的窄而深的“沟”内向两侧扩散；呼吸运动的“泵”作用可能促进药液扩散。因此，仅在肋软骨膜下注射局部麻醉药即可达到满意的阻滞效果。但是，对肥胖患者实施M-TAPA难度较大，需要麻醉医生有较高的神经阻滞操作水平，谨防误入腹腔等穿刺并发症。本试验未严格记录阻滞操作时间，但M-TAPA操作难度较大，操作时间较其他阻滞方法似乎有延长。后续试验可考虑增加结局指标、延长随访时间及扩大样本量提高试验结果的准确性。

综上所述，M-TAPA作为一种新型、有效的神经阻滞技术，能够为行LSG的肥胖患者提供安全有效的围术期镇痛，减少围术期阿片类药物用量和不良反应发生率。