李立晶 胡 璟 张建敏 李多依 孙 岚 刘 超

目前临床上使用监测麻醉深度的产品均为根据成人脑电信号开发研制的监测指标，在儿科领域的适用性尚待完整评估。BIS经多年临床实践与研究，属于目前阶段被美国FDA及大多数儿科麻醉医生认可的监测手段，可用于1岁以上儿童的麻醉镇静监测[1]。BIS作为被临床公认的监测标准，往往被用来比较、评价其他麻醉深度监测方法的临床价值。CSI是近年来出现的一种基于脑电图(EEG)的新型监测指标，其标度范围同样为0～100，0表示平坦的脑电图信号，100表示清醒状态[2]。本研究旨在评价CSI与BIS在儿童静脉麻醉中的相关性和一致性，并比较两种监测方法与改良清醒镇静评分MOAA/S的相关性，为儿童麻醉监测方法的选择提供一些基础[3]。

资料与方法

1.一般资料：本研究已获得笔者医院医学伦理学委员会批准(审批件编号：2020-Z-004)，患儿家属均签署知情同意书。选择2019年8月～2020年3月行心脏射频消融手术的患儿60例，ASAⅠ或Ⅱ级。患儿均未使用术前药，无神经系统疾病及精神类药物使用史。按年龄分为学龄前组(A组，3～6岁)25例和学龄组(B组，7～15岁)35例。

2.方法：患儿入室后连接监护仪常规监测HR、MAP、SpO2，清洁额头皮肤后，在同方向粘贴CSI(一次性无创脑电传感器，广西威力方舟技术有限公司)和BIS(一次性脑电传感器，儿童型，Covidien LLc)电极片。使用ASPECT公司 BIS-VISTA监测仪连续监测BIS，全凭静脉监控自动注射系统(广西威力方舟科技有限公司)监测CSI和肌松(4个成串刺激比率，TOFr)，并输注丙泊酚和瑞芬太尼。诱导阶段静脉注射丙泊酚2.5mg/kg、苯磺顺阿曲库铵0.1mg/kg、芬太尼1μg/kg，当TOFr<5%后行气管插管，连接呼吸机行机械通气。呼吸参数为VT8～10ml/kg，RR 16～25次/分，吸呼比1∶1.5，维持PETCO2在35～45mmHg。诱导结束后，采用闭环全凭静脉输注丙泊酚(Paedfusor模型)，设定BIS目标值为65，闭环系统计算机自动根据BIS值反馈调控输注丙泊酚速度。术中负责实施麻醉的医生根据患儿血流动力学情况，调整瑞芬太尼输注速率0.25～0.33μg/(kg·min)。术毕时调高BIS目标值为70，瑞芬太尼输入速度不变。术毕撤出消融导管，按压穿刺点满5min，止血完成后，停止输注丙泊酚及瑞芬太尼，到患儿苏醒拔除气管导管。围术期发生严重并发症，或手术时间不能满足观察时间者剔除本研究。

3.观察指标：记录患儿入室时(T1)、诱导完成时(T2)、手术开始时(T3)、手术30min(T4)、手术60min(T5)、手术90min(T6)、停药时(T7)、拔除气管插管时(T8)、出室前(T9)的CSI、BIS等参数，并记录T7～T9(苏醒期)的改良清醒镇静评分MOAA/S(modified observers assessment of alertness/sedation scale)值。记录围术期患儿反流误吸、气道痉挛、药物过敏、术中知晓、术后躁动等不良事件发生情况。

结 果

本研究有效样本量共计60例。两组患儿年龄、身高、体重比较，差异有统计学意义(P<0.05，表1)。

表1 两组患儿一般资料比较

A组T1～T2诱导期、T3～T6维持期、T7～T9苏醒期CSI与BIS的Spearman相关系数分别为0.88、0.79和0.78(P<0.05)；B组诱导期、维持期、苏醒期CSI与BIS的Spearman相关系数分别为0.87、0.84和0.69(P<0.05)。A组T1～T6时CSI低于BIS，B组T1、T3～T5时CSI低于BIS，T8、T9时两组CSI均高于BIS(P<0.05，表2，图1、图2)。

表2 两组患儿不同时间点参数

图1 A组T1～T9时间点CSI、BIS散点趋势图

图2 B组T1～T9时间点CSI、BIS散点趋势图

苏醒期T7时，MOAA/S评分为1分的患儿A、B组均占100%；T8时，A组3分占20%、4分占68%、5分占12%，B组3分占43%、4分占54%、5分占3%；T9时，A组4分占16%,5分占84%，B组4分占34%,5分占66%(表3)。T7～T9时，A组CSI与MOAA/S的Spearman相关系数为0.87，BIS与MOAA/S的Spearman相关系数为0.82，均呈高度相关；B组CSI与MOAA/S的Spearman相关系数为0.77，BIS与MOAA/S的Spearman相关系数为0.75(P<0.05)，均呈中度相关。

表3 两组患儿不同时间点镇静评分比较[n(%)]

A组诱导期山形图示中间值为6，最低值为-6，最高值为17，CSI与BIS差绝对值最大为17，占CSI和BIS均值89.5的19.0%，在临床可接受范围±30%内；维持期山形图示中间值为5，最低值为-7，最高值为13，CSI与BIS差绝对值最大为13，占CSI和BIS均值58.5的22.0%；苏醒期中间值为-9，最低值为-22，最高值为10，CSI与BIS差绝对值最大为22，占CSI和BIS均值86的25.6%。3个时期中，维持期中间值为5，偏离0最少，且测量值差异最小，一致性较诱导期和苏醒期好，苏醒期偏离0点最多，测量差值最大，一致性最弱(图3～图5)。B组诱导期山形图示中间值为6，最低值为-14，最高值为22，CSI与BIS差绝对值最大为22，占CSI和BIS均值87的25.3%，在临床可接受范围±30%内；维持期山形图示中间值为2，最低值为-18，最高值为17，CSI与BIS差绝对值最大为18，占CSI和BIS均值71的25.3%；苏醒期中间值为-10，最低值为-24，最高值为15，CSI与BIS差绝对值最大为24，占CSI和BIS均值86的27.9%。从图形分析，维持期中间值2，偏离0最少，且测量值差异最小，一致性较诱导期和苏醒期好，苏醒期偏离0点最多，测量差值最大，一致性最弱(图6～图8)。

图3 A组诱导期CSI与BIS山形图

图4 A组维持期CSI与BIS的山形图

图5 A组苏醒期CSI与BIS的山形图

图6 B组诱导期CSI与BIS的山形图

图7 B组维持期CSI与BIS的山形图

图8 B组苏醒期CSI与BIS的山形图

讨 论

在儿童中使用麻醉深度监测，除了能够避免因术中知晓造成的精神或心理伤害，还可以协助麻醉医生在适宜范围内，尽量减少麻醉药物用量，最大限度降低有可能对发育期的神经系统造成的伤害[4～6]。每种监测设备都有其优缺点，需要临床检验，例如BIS虽然已经在临床应用多年，版本不断改进更新，仍存在易受额肌电影响等问题[7]。CSI从脑电图的时域分析和频域分析得出4个子参数，能够处理1～200Hz的脑电频谱，采样分辨率达到2000次/秒，因此能够更好滤除电刀等外部干扰信号，电极片的价格也较低[8]。在成人麻醉深度监测领域，对CSI进行过吸入药物、静脉药物等研究，认为其在监测全身麻醉的镇静或催眠成分方面效果良好[9,10]。

儿童与成人的脑电变化有很大区别，并且不同年龄段的儿童之间也不尽相同。Minardi等[11]在儿童中使用其监测静脉麻醉深度，邱友庆[12]在儿童七氟醚麻醉中使用CSI，均认可其临床价值。研究认为5岁以后的儿童才能够形成完整的神经突触，脑电相关研究应区分学龄前与学龄组[1]。因此，本研究也按照年龄划分了组别。在研究中观察到所有患儿清醒时，CSI均明显低于BIS，在此阶段评判患儿意识状态的效果不如BIS，这与Fuentes等[13]在一项儿童七氟醚麻醉中使用CSI和BIS的观察结果一致，分析认为肌电活动可以影响EEG信号，CSI对于肌电造成的影响更加敏感。但在本研究中笔者也观察到单纯以肌电影响无法解释的现象，因为此类手术对肌肉松弛没有要求，所有患儿在诱导时给予单次诱导量肌松药后未再追加,患儿在75min以内，TOFr都能恢复到90%以上。至麻醉苏醒期，所有患儿肌力均已恢复，但CSI的上升速度明显快于BIS，上升幅度也更高。既往较多研究认为BIS苏醒期有滞后问题，许路遥等[14]曾在儿童脊柱侧弯手术术中唤醒的中相关研究中发现，唤醒时的BIS值平均为76，对于预测体动等效果不佳。本研究发现CSI在苏醒期与MOAA/S的相关系数更高，反映意识状态恢复的敏感度优于BIS，便于麻醉医生立即作出判断，采取进一步处理。

本研究在麻醉诱导过程中，学龄前组CSI和BIS均下降至最低，随后同步回升，走向趋势相同，但CSI下降幅度更大;学龄组在诱导阶段CSI和BIS同步下降，诱导后短时间内，CSI仍有一段下降。麻醉维持过程中，两组患儿的CSI与BIS走向趋势相同，此阶段相同时间点，学龄前组CSI数值一直低于BIS，学龄组CSI的数值开始阶段低于BIS,随着时间延长逐渐与BIS接近。研究结果提示，如果在儿童静脉麻醉中单独使用CSI监测，应考虑使用不同的参数范围作为维持指标，即可能低于40～60。有许多阿片类药物对麻醉深度监测的影响的研究，较多研究认为临床常用剂量的阿片类不会引起明显的脑电抑制。在本研究中使用的芬太尼剂量很低，瑞芬太尼也是临床推荐剂量的低浓度范围，暂不考虑其对脑电监测设备的影响。

综上所述，在3岁以上儿童静脉麻醉中，CSI与BIS具有良好的相关性，能够协助麻醉医生调控适宜的麻醉深度，并且CSI在预测麻醉苏醒方面更具优势。但需注意，在麻醉维持阶段，同样麻醉深度下，CSI的数值可能略低于BIS，应适当调低其术中镇静的正常值范围，避免造成麻醉偏浅。关于CSI在儿科麻醉中的应用，尚有不同药物的适用性、婴幼儿的适用性以及不同麻醉深度下的监测效果等问题需要进一步研究。