桑梦珠 吴克俭 李平静 王慧颖

随着人们生活水平的提高和生活方式的改变，非酒精性脂肪肝(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)的发生率逐年升高，据相关数据显示，我国每年NAFLD的新发人数比例约为4%[1]。NAFLD已经取代病毒性肝炎成为全球最常见的慢性肝病[2, 3]。单纯脂肪变性(non-alcoholic fatty liver, NAFL)、非酒精性脂肪性肝炎(non-alcoholic steatohepatitis, NASH)、纤维化和最终肝硬化及其并发症是NAFLD的4个阶段。其中NASH已经成为肝移植的第二大适应证，也是肝细胞癌的第二常见病因[4, 5]。NASH患者患心血管疾病、2型糖尿病和慢性肾脏病的风险也显著增加，NAFLD是一种多系统疾病已经成为共识[3,6]。以上均提示NAFLD的早期诊断和治疗非常重要，不仅能防止NAFLD的进展，还有助于预防多种系统疾病的发生和发展。

NAFLD是肝功能异常的常见原因，特别是丙氨酸氨基转移酶(alanine transaminase，ALT)，常被很多临床医生认为是评估肝病活动和肝损伤严重程度的指标，也被证明是NAFLD的独立预测因子[7]。然而ALT作为诊断NAFLD和判断预后的替代标志物有很大的局限性，其诊断NAFLD的敏感度较差，也无法准确评估NAFLD患者的肝损伤程度[8, 9]。本研究旨在通过分析普通体检人群的资料，分析NAFLD患者中ALT的水平及其影响因素，并对ALT的最佳截断值进行讨论，评估它在NAFLD诊断及病情评估上的价值，为在NAFLD临床诊疗中更合理地使用ALT提供参考。

资料与方法

1.研究对象：选取2020年5～7月在徐州医科大学附属医院健康管理中心体检的4293例体检者为研究对象。排除标准：(1)大量饮酒者(乙醇摄入量男性≥140克/周,女性≥70克/周)。(2)病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性、自身免疫性肝病等其他肝病和可致脂肪肝的特定疾病患者；③严重心脑血管、肾脏疾病及感染患者；④临床资料不完整者。

2.诊断标准：(1)ALT正常范围：女性≤40U/L，男性≤50U/L。(2)NAFLD诊断标准：根据《非酒精性脂肪性肝病防治指南2018年更新版》[10]中腹部超声诊断脂肪肝的标准，具备以下3项表现中的两项：①肝脏近场回声弥漫性增强，回声强于肾脏；②肝内管道结构显示不清；③肝脏远场回声逐渐衰减。(3)NAFLD等级：资料齐全者根据《NAFLD诊治指南2008版》[11]中彩超下NAFLD轻中重度分级标准分为轻中度和重度。(4)NAFLD纤维化评分(non-alcoholic fatty liver disease fibrosis score，NFS)[12, 13]：35～65岁资料齐全者纳入计算，NFS评分以0.676和-1.455为界值，NFS>0.676为进展期肝纤维化(advanced fibrosis，AF)，NFS<-1.455为无AF，-1.455

3.资料收集：(1)一般资料：由专业医生记录年龄、性别、个人史和既往病史；体检当日清晨常规测量身高、体重、收缩压(systolic blood pressure，SBP)、舒张压(diastolic blood pressure，DBP)，并计算体重指数(BMI)。(2)实验室及B超检查：清晨采集被检者空腹静脉血，统一检测肝功能[丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase，ALT)、门冬氨酸氨基转移酶(aspartate transaminase，AST)、谷氨酰转肽酶(glutamyl transpeptidase，GGT)、碱性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)]、血脂[总胆固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL)、低密度脂蛋白(low-density lipoprotein，LDL)]、空腹血糖(fasting plasma glucose，FPG)和血尿酸(serum uric acid，SUA)。被检查者取仰卧位，充分暴露腹部，由两名经验丰富的影像学医生负责肝胆超声检查，详细记录肝脏的形态、大小及回声，并根据脂肪肝诊断指南对其进行分析。本研究方案经由徐州医科大学附属医院医学伦理学委员会审批(批号：XYFY2020-KL124)。

结 果

1.一般情况：(1)总纳入人群共4293例，检出NAFLD患者1576例，NAFLD总发生率为36.7%。其中男性2801例，NAFLD发生率为42.7%，女性1492例，发生率为25.4%，男性、女性NAFLD发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。(2)纳入人群中ALT升高者共316例，其中NAFLD患者235例，发生率为74.4%，显著高于总发生率36.7%(P<0.05)。(3)NAFLD患者的ALT平均值为32.56±25.18U/L，无NAFLD患者为19.98±14.68U/L，差异有统计学意义(P<0.05)。(4)1576例NAFLD患者中ALT正常者1342例，占85.1%，其中男性NAFLD患者中83.5%ALT正常，女性NAFLD患者中90.2%ALT正常，男性、女性NFALD患者ALT比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.NAFLD患者中ALT升高危险因素分析：将男性和女性NAFLD患者中ALT升高和ALT正常者的相关指标纳入统计，单因素分析中，男性ALT升高者的年龄、HDL低于ALT正常者，BMI、TC、LDL、UA、TG高于ALT正常者。女性ALT升高者的年龄低于ALT正常者，BMI、TG高于ALT正常者，详见表1。Logistic回归分析显示BMI高、TG高、LDL高为男性NAFLD患者ALT升高的危险因素，TG高为女性NAFLD患者ALT升高的危险因素，年龄大为两性NAFLD患者ALT升高的保护因素，详见表2。

表1 NAFLD患者中ALT升高组与ALT正常组一般资料比较

3.重度NAFLD的危险因素分析：将轻中度NAFLD和重度NAFLD患者的相关指标纳入统计，单因素分析中，重度NAFLD患者的年龄和HDL低于轻中度NAFLD患者，BMI、ALT、AST、GGT、DBP、SBP、TG、SUA高于轻中度NAFLD患者，详见表3。Logistic回归分析显示高ALT、高BMI、高SBP是重度NAFLD的独立预测因子，详见表4。

表3 轻中度NAFLD患者和重度NAFLD患者一般资料比较

表4 重度NAFLD危险因素的Logistic回归分析

4.NAFLD患者的NFS评分：选取NAFLD患者中35～65岁且NFS公式所需指标完整者697例，其中ALT正常组630例，NFS>0.676者3例，NFS<-1.455者416例，-1.4550.676者0例，NFS<-1.455者41例，-1.4550.676、NFS<-1.455、-1.4550.05)。

5.ALT最佳截断值：现有ALT标准(女性为40U/L，男性为50U/L)诊断NAFLD的敏感度为14.91%，特异性为97.02%，AUROC为0.56。通过ROC曲线计算ALT诊断NAFLD的最佳截断值女性为13U/L，男性为22U/L，敏感度为71.26%，特异性为59.88%，AUROC为0.656，详见图1。

图1 ALT诊断NAFLD的最佳截断值的ROC曲线

讨 论

ALT是反映各种慢性肝病患者肝脏炎症和肝损伤的一种标准肝功能指标，主要分布在肝细胞质中，肝细胞发生凋亡和损伤时，血清ALT值会明显升高。在本研究人群中，NAFLD总发生率为36.7%，男性高于女性，ALT升高者NAFLD发生率显著高于ALT正常者，这些发现和既往研究一致[8, 14]。但在本研究的1576例NAFLD患者中，ALT正常者1342例，占85.1%，其中男性NAFLD患者ALT正常比例为83.5%，女性为90.2%，与男性和年轻患者比较，女性及年龄大的NAFLD患者更易出现ALT正常。这些比例高于很多研究的结果，如一项纳入11项研究的Meta分析表明，有25%的NAFLD患者ALT正常[14]。而一项涉及近40000人的荷兰研究发现，怀疑NADLD组人群中有80.3%的人ALT正常[15]。一项美国的研究也证实在79%的NAFLD中ALT正常[16]。这表明过去对NAFLD人群中ALT正常的比例可能一直是低估的，如果仅关注ALT升高的NAFLD患者可能会导致对肝脏损伤的忽视和治疗的延误。在对ALT升高的影响因素进行分析时笔者发现，TG高为两性NAFLD患者ALT异常的独立危险因素，BMI高、LDL高仅为男性NAFLD患者ALT异常的独立危险因素。这也提示，伴ALT升高的NAFLD患者可以通过减重、降低TG及LDL水平等方式降低血清ALT水平，防止NAFLD病情的继续进展。

纳入的NAFLD患者中资料齐全可分级者570例，其中轻中度NAFLD占94.7%，重度NAFLD仅占5.3%，考虑这一结果可能和纳入的体检人群具有较高健康意识，定期体检，所以NAFLD脂肪变性等级较低有关。同时，重度NAFLD患者的ALT水平明显高于轻中度NAFLD，Logistic回归分析显示高ALT、高BMI、高SBP是重度NAFLD的独立预测因子，提示降低ALT水平、减重、控制SBP水平可能是降低NAFLD等级的有效方法。而轻中度NAFLD所占的高比例和其与ALT的关系，也可以解释为何本研究中NAFLD伴ALT正常者高达85.1%。对于本研究中ALT与血清TG和肝脏脂肪变性等级的这一关系，其他人也有相似的研究结果，Maximos等[9]研究发现，肝脏TG含量和脂肪组织胰岛素抵抗(insulin resistance，IR)是ALT升高的主要原因，Hou等[17]研究指出，血清TG浓度的增加反映了肝脏VLDL-TG的积累和脂肪变性的发展，即使超声未显示NAFLD，也会引起肝脏损伤并导致转氨酶升高，这些都为笔者的发现提供了有力的支持。除此之外，脂质过氧化增加导致ALT更易从肝细胞中渗出、肝脏胰岛素信号受损的代偿反应等也被一些研究者认为是NAFLD患者ALT升高的原因[18]。基于这些研究结果，针对IR和肝内TG堆积等发病机制的药物已进入临床试验，用于改善ALT水平、肝脏脂肪变性及延缓病情进展[19]。

进展期肝纤维化是NAFLD不良预后的重要组成部分，而NFS是最常见的评估NAFLD肝纤维化严重程度的生物学标志物模型[1,20]。研究证实NFS取低临界值(<-1.455)时可以准确地排除进展期肝纤维化(advanced fibrosis，AF)(阴性预测值为88%～93%),取高临界值(>0.676)时能准确检测出AF(阳性预测值为82%～90%)[12, 20]。应用该NFS标准NAFLD患者ALT升高组与ALT正常组中有AF、无AF及可疑AF者比较差异均无统计学意义。Maximos等[9]的研究也表明，NAFLD患者中ALT正常与升高者的NASH严重程度相似。这些发现很重要，因为在临床工作中，许多医生更关注伴ALT水平升高的NAFLD患者发生NASH和纤维化的风险，往往会忽视ALT水平正常的患者，然而这不是一个很低的比例，Verma等[21]研究发现，NAFLD伴ALT正常组中有37.5%的患者有NASH或晚期纤维化。这些结果都表明了ALT应用于NAFLD诊疗的局限性，虽然ALT水平是NAFLD发生的独立危险因素，和NAFLD的脂肪变性等级有关，但无法预测NASH和晚期纤维化，无法评估NAFLD的预后[7]。

目前大部分单位使用的ALT水平上限为40U/L(范围30～50U/L)，这些阈值大多是在20世纪80年代计算，所谓的“参考”人群可能包括很多NAFLD患者，因此，多项研究对ALT新健康范围进行了计算和讨论。Prati等[22]的研究建议将ALT的标准调整，男性为30U/L，女性为19U/L，用此标准诊断NAFLD的敏感度为44.73%，特异性为82.81%，AUROC为0.638。根据国内一项针对汉族人的研究建议的ALT健康范围(男性为35U/L，女性为23U/L)诊断NAFLD的敏感度为33.44%，特异性为89.73%，AUROC为0.616[23]。而笔者用ROC曲线计算出的诊断NAFLD的最佳ALT截断值为男性为22U/L，女性为13U/L，敏感度为71.26%，特异性为59.88%，AUROC为0.656。该最佳截断值和另一项研究中建议的ALT的更新阈值(男性为21U/L，女性为17U/L)相近[24]。虽然这些截断值用于诊断NAFLD的敏感度均高于现有ALT标准，但准确性仍不够令人满意，ALT似乎不是诊断NAFLD的最好指标，只能用于辅助诊断，而且较低的截断值在带来高敏感度的同时，也会增加无症状ALT异常患者数量，造成医疗资源的浪费。但是考虑到NAFLD可能会带来的纤维化、肝硬化及其多系统并发症，在诊断中使用较低的ALT临界值虽然会增加筛查成本，但是最终可能会降低治疗成本，而治疗费用比筛查成本高得多，所以降低ALT临界值有一定的临床价值。而这个最佳范围，未来仍然需要开展大型综合研究予以进一步证实结论。

综上所述，ALT水平和NAFLD的脂肪变性等级有关，但与进展期纤维化无明显相关，且应用于NAFLD的诊断时准确性欠佳，故应该客观看待ALT水平对于NAFLD的诊断及病情评估的价值，并合理应用。本研究也存在一定的局限性，NAFLD的诊断建立在超声的基础上，而不是它的金标准——活检，所以纳入人群中NAFLD的实际发生率可能高于笔者的研究结果，同时也使得研究者无法直接获得NAFLD患者的组织学严重程度。