李良峰

（沭阳同济医院麻醉科，江苏 宿迁 223600）

人体肛门周边的局部神经末梢极其丰富，受体神经支配感相当敏锐，故肛周疾病手术患者的疼痛感较强，而肛周疾病患者术后创面暴露在外，神经会受到外界理化因素的刺激，肛周可能会出现水肿或者局部感染，更容易产生疼痛，致使肛管直肠周边肌肉发生痉挛，局部血运出现障碍，引发局部组织的缺血、缺氧现象，进一步加重疼痛，导致伤口延迟愈合[1-2]。因此，为了促进肛周手术患者的术后恢复，采取科学、有效的镇痛方案十分必要。B超引导下骶管阻滞定位准确，利于医师进行穿刺，在超声可视下将利多卡因、左旋布比卡因注入骶管腔，阻滞成功率高，可起到良好的镇痛效果，但术后维持时间短，疗效不显著。吗啡具有较强的镇痛作用，多用于创伤、手术、烧伤等引起的剧痛，疗效较好[3]。本文旨在研究B超引导下骶管阻滞联合吗啡镇痛对肛周手术患者疼痛程度与炎性因子水平的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年5月至2020年5月沭阳同济医院行肛周手术的40例患者的临床资料，按麻醉方法分为A组与B组，各20例。A组患者中男性11例，女性9例；年龄28～57岁，平均（36.37±2.24）岁；病程1～5年，平均（2.46±1.03）年；疾病类型：7例肛周脓肿，8例混合痔，5例肛瘘。B组患者中男性12例，女性8例；年龄29～56岁，平均（36.25±2.27）岁；病程2～4年，平均（2.37±1.05）年；疾病类型：7例肛周脓肿，9例混合痔，4例肛瘘。两组患者一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。研究经院内医学伦理委员会批准。纳入标准：符合《外科学》[4]中的相关诊断；患者均接受肛周手术；患者各项身体指征稳定；患者神经系统、凝血功能无异常等。排除标准：患者存在肝肾功能不全者；有麻醉药物过敏史者；精神、意识有明显障碍者等。

1.2 方法 两组患者均取俯卧体位，臀部略垫高，分开两腿，使脚跟外旋，确保臀部肌肉完全放松，对骶骨与骶裂孔表层皮肤进行消毒处理，两组患者均以B超作为引导，取高频探头于骶骨下部横向放置，之后慢慢移动至尾部，直至可以看到骶骨角、骶尾韧带下处的低回声骶管，再更改超声探头至纵向，慢慢移动至头侧，直至探头下部处于骶裂孔上部，选择7号或8号注射针头与延长管连接后进针，角度保持45°，将骶尾韧带刺破，进到骶管腔内，于超声引导下确定针尖全部处于患者骶尾韧带的下方骶管腔内，有落空感，则表明针尖已经穿透了骶尾韧带，完成后，回抽若不见血液与脑脊液，可以开始注入局部麻醉药物。A组患者取2%的盐酸利多卡因注射液（成都第一制药有限公司，国药准字H51021660，规格：5 mL：50 mg）3 mL注入，观察5 min后无任何不良反应，则再取0.75%的盐酸左布比卡因注射液（江苏奥赛康药业有限公司，国药准字H20123147，规格：10 mL：50 mg）10 mL注入。B组患者在A组的基础上再注入7 mL生理盐水与2 mg盐酸吗啡注射液（东北制药集团沈阳第一制药有限公司，国药准字H21022436，规格：1 mL：10 mg）组成的混合液。两组患者在术中均给予注射用盐酸托烷司琼（瑞阳制药有限公司，国药准字H20060460，规格：5 mg/支）静脉滴注，剂量为5 mg，以降低恶心、呕吐风险。

1.3 观察指标 ①采集患者术前、术后24 h空腹静脉血3 mL，3 000 r/min离心5 min取血清，采用酶联免疫吸附法检测C-反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）水平。②采用视觉模拟疼痛量表（VAS）[5]评分评估两组患者术后4、8、12、24、48 h的疼痛情况，满分10分，无痛为0分，轻度疼痛为1～3分，中度疼痛为4～6分，重度疼痛为7分及以上。③统计两组患者不良反应发生情况，包括食欲下降、腹胀、尿潴留。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件分析数据，计数资料以[例(%)]表示，用χ2检验；计量资料以(x±s)表示，用t检验，多时间点比较用重复测量方差分析。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 炎性因子水平 与术前比，术后24 h两组患者血清CRP、TNF-α、IL-6水平均升高，但B组低于A组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患者炎性因子水平比较( ±s)

表1 两组患者炎性因子水平比较( ±s)

注：与术前比，*P＜0.05。CRP：C-反应蛋白；TNF-α：肿瘤坏死因子-α；IL-6：白介素-6。

组别 例数 CRP(ng/L) TNF-α(ng/mL) IL-6(ng/mL)术前 术后24 h 术前 术后24 h 术前 术后24 h A 组 20 6.91±0.81 12.37±1.19* 386.14±50.21 486.12±60.13* 37.11±3.12 52.31±3.89*B 组 20 6.85±0.76 9.44±1.05* 387.21±50.11 442.31±58.71* 37.05±3.17 44.33±3.27*t值 0.242 8.257 0.067 2.331 0.060 7.023 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 VAS评分 与术后4 h比，术后8、12、24、48 h两组患者VAS评分均呈先降低后升高再降低趋势，B组术后8、12、24、48 h均低于A组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者VAS评分比较( ±s, 分)

表2 两组患者VAS评分比较( ±s, 分)

注：与术后4 h比，#P＜0.05；与术后8 h比，△P＜0.05；与术后12 h，▲P＜0.05；与术后12 h，□P＜0.05。VAS：视觉模拟疼痛量表。

组别 例数 术后4 h 术后8 h 术后12 h 术后24 h 术后48 h A 组 20 4.59±1.07 3.56±1.46# 3.71±1.39# 3.96±1.25 3.42±0.65#B 组 20 4.42±1.15 2.11±0.65# 2.82±0.35#△ 2.87±0.51#△ 2.27±0.47#▲□t值 0.484 4.058 2.777 3.611 6.412 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 不良反应 B组患者不良反应总发生率低于A组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者不良反应发生率比较[例(%)]

3 讨论

肛周疾病的临床发病率较高，目前临床治疗肛周疾病主要采用手术治疗方案，但肛周的感觉十分敏锐，肛周手术患者术后会产生疼痛感，对患者的术后康复、生活质量都有着巨大的影响，故针对肛周手术应采取科学、有效的镇痛方案[6]。

在肛周手术中，可对患者进行B超引导下骶管阻滞局部麻醉，可通过超声的准确定位将利多卡因、左旋布比卡因药物注入骶管腔，起到良好的镇痛效果，但术后维持时间相对较短，对于患者活动、排尿、排便时发生的疼痛则难以起到缓解作用。于骶管内注射小剂量的吗啡可有效减轻患者因手术刺激引起的中枢神经元兴奋性，术后镇痛效果理想，吗啡可以经硬脊膜与软脊膜渗入到脊髓后角胶状质和突触前膜上，并与阿片受体产生结合，达到镇痛目的；并且该药物是一种低脂溶性药物，不会出现向四周扩散现象，故而可以维持更长的镇痛时间，达到镇痛目的，不易引发不良反应，药物的安全性相对较高[7]。本次研究显示，B组患者术后8、12、24、48 h的VAS评分低于A组；B组患者不良反应总发生率低于A组，表明肛周手术患者应用B超引导下骶管阻滞联合吗啡镇痛的效果较好，安全性较高，利于患者术后恢复。

手术会引起机体产生一定程度的应激反应，机体炎性水平会升高。吗啡可穿过硬脊膜、软脊膜弥散至蛛网膜下腔，作用于脊髓背角阿片受体，提高机体的疼痛阈值，从而抑制中枢神经对疼痛的敏感性，镇痛作用显著，术后患者产生的疼痛感相对较轻，故患者的应激反应、炎性症状也相对较轻，对于患者的术后恢复更为有利[8]。本次研究显示，与术前比，术后24 h两组患者血清CRP、TNF-α、IL-6水平均升高，但B组低于A组，表明肛周手术患者应用B超引导下骶管阻滞联合吗啡镇痛的效果较好，患者炎性程度较轻微，利于患者术后恢复。

综上，肛周手术患者应用B超引导下骶管阻滞联合吗啡镇痛的效果较好，患者炎性水平较轻微，安全性较高，具有临床推广价值。