刘杰凡

（常熟市第二人民医院肝胆外科，江苏 常熟 215500）

肝硬化会导致患者出现乏力、上腹饱胀、腹部隐痛等临床症状，而肝硬化患者更易发生胆囊结石，若不及时治疗会对患者造成极大痛苦，甚至危及患者生命[1]。传统开腹手术为临床治疗肝硬化合并胆囊结石的常用手段，该术式可有效控制患者病情，缓解患者临床症状，但因其造成的创面大，会给患者造成一定的痛苦，且易引起出血和感染等，预后情况不佳。随着医疗技术的进步，腹腔镜手术逐渐被应用于肝硬化合并胆囊结石的治疗中，该术式具有创伤面小，对患者造成的痛苦小等特点，且患者预后情况较好，更易于被患者接受[2]。本研究旨在探讨腹腔镜手术对肝硬化并胆囊结石患者免疫功能与肝功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年6月至2019年6月在常熟市第二人民医院接受手术治疗的92例肝硬化并胆囊结石患者的临床资料，根据手术方式的不同将其分为开腹组和腹腔镜组，各46例。开腹组患者中男性28例，女性 18例；年龄43～74岁，平均（59.34±12.66）岁；病程4～8年，平均（5.14±0.85）年。腹腔镜组患者中男性27例，女性19例；年龄44～73岁，平均（60.12±11.38）岁；病程4～7年，平均（5.32±0.89）年。两组患者一般资料经比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。纳入标准：符合《临床诊疗指南·消化病及肝病分册》[3]中关于肝硬化的诊断标准者；经B超检查确诊合并胆囊结石者；具有良好手术指征可进行手术治疗者等。排除标准：合并心、肺等重要脏器严重疾病者；合并严重代谢性疾病者；认知功能障碍者等。院内医学伦理委员会已批准本研究。

1.2 方法 开腹组患者采用开腹手术治疗：指导或协助患者取仰卧位，手术前患者行全身麻醉，于患者右上腹经腹直肌切开，长度为8～10 cm，对患者胆囊（Calot）三角进行解剖，将患者胆囊动脉与胆囊管切断并结扎，顺行或逆行切除胆囊，将胆囊床间断缝合，肝床放置引流管，术后给予相应的抗感染治疗。腹腔镜组患者采用腹腔镜手术治疗：患者取头高脚低仰卧位，手术前患者行全身麻醉，采用腹腔镜三孔法取孔，建立CO2气腹，控制气腹压为15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）左右，对患者Calot三角进行解剖，将胆囊动脉和胆囊管夹闭，顺行或逆行切除胆囊，胆囊床灼烧，置入引流管，术后给予相应的抗感染治疗。两组患者均术后观察14 d。

1.3 观察指标 ①比较两组患者围术期指标，包括手术时间、术中出血量、术后首次排气时间及住院时间。②抽取两组患者术前与术后7 d外周静脉血3 mL，采用流式细胞仪检测外周血CD4+、CD8+百分比，并计算CD4+/CD8+比值，对其进行比较。③抽取两组患者术前与术后7 d外周静脉血3 mL，以3 000 r/min转速离心5 min取血清，采用全自动生化检测仪检测血清谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、总胆红素（TBIL）水平并比较。④比较两组患者术后14 d并发症发生情况，包括出血、腹水、感染等。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件分析数据，计量资料以 (±s)表示，采用t检验；计数资料以 [ 例 (%)] 表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术指标 腹腔镜组患者手术时间、术后首次排气时间、住院时间均显著短于开腹组，且腹腔镜组患者术中出血量显著少于开腹组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表 1。

表1 两组患者手术指标比较( ±s)

表1 两组患者手术指标比较( ±s)

术中出血量(m L)组别 例数 手术时间(m i n)术后首次排气时间(h)住院时间(d)开腹组 4 6 6 2.4 8±6.7 4 9 3.4 6±1 8.8 5 2 8.3 7±3.4 6 1 2.6 2±2.4 5腹腔镜组 4 6 5 0.1 1±4.6 7 6 3.4 8±1 0.4 9 1 5.7 3±2.6 6 9.3 2±1.4 5 t值 1 0.4 9 8 9.4 2 6 1 9.8 0 8 7.8 6 2 P值 ＜0.0 5 ＜0.0 5 ＜0.0 5 ＜0.0 5

2.2 免疫功能 与术前比，术后7 d两组患者外周血CD4+百分比与CD4+/CD8+比值均显著升高，且腹腔镜组显著高于开腹组，两组患者外周血CD8+百分比均显著降低，且腹腔镜组显著低于开腹组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表 2。

表2 两组患者免疫功能比较( ±s)

表2 两组患者免疫功能比较( ±s)

注：与术前比，*P＜0.05。

组别 例数 CD4+(%) CD8+(%) CD4+/CD8+术前 术后7 d 术前 术后7 d 术前 术后7 d开腹组 46 32.42±9.14 38.69±8.57* 28.34±4.46 26.50±5.37* 1.14±0.53 1.46±0.32*腹腔镜组 46 31.98±9.11 45.27±8.12* 29.22±8.06 21.40±4.18* 1.09±0.48 2.12±0.85*t值 0.231 3.780 0.648 5.083 0.474 4.929 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 肝功能 与术前比，术后7 d两组患者血清ALT、AST、TBIL水平均显著升高，而腹腔镜组显著低于开腹组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者肝功能比较( ±s)

表3 两组患者肝功能比较( ±s)

注：与术前比，*P＜0.05。ALT：谷丙转氨酶；AST：谷草转氨酶；TBIL：总胆红素。

组别 例数 ALT(U/L) AST(U/L) TBIL(μmol/L)术前 术后7 d 术前 术后7 d 术前 术后7 d开腹组 46 144.68±13.87 234.52±16.27* 158.22±13.16 235.88±15.59* 54.11±5.42 95.07±4.96*腹腔镜组 46 144.35±14.56 181.28±15.94* 158.72±13.64 193.31±16.22* 54.30±5.08 77.25±4.86*t值 0.111 15.853 0.179 12.834 0.173 17.405 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 并发症 两组患者术后14 d并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者并发症发生率比较[例(%)]

3 讨论

肝硬化是临床常见的慢性疾病，是一种弥漫性肝损害，发病原因主要有病毒感染、自身免疫性肝病等，胆囊结石是一种消化系统疾病，具有较高的发病率，肝硬化患者通常会发生肝代谢异常、胆汁异常、脾功能亢进，因此较正常人群合并胆囊结石的概率更高。常规的开腹手术为有创性，患者肝脏的凝血功能较差，很容易导致出血、损伤胆道、感染等并发症，手术风险较大，若治疗效果不理想容易导致疾病的复发[4]。

随着我国医疗水平的进步，腹腔镜手术应用越来越广泛，腹腔镜手术属于微创手术，具有手术时间短、出血量少、切口小、术后恢复快等优点，同时借助腹腔镜可以有效观察患者腹腔内胆囊三角，术中操作较为精细，可以有效弥补常规开腹手术的缺点，可进一步降低手术对患者的损伤[5]。同时腹腔镜手术因创伤小会使患者肠道功能恢复快，进而可快速增强患者机体免疫力，提高患者免疫功能[6]。本研究结果显示，腹腔镜组患者手术时间、术后首次排气时间、住院时间均显著短于开腹组，且腹腔镜组患者术中出血量显著少于开腹组；术后7 d腹腔镜组患者外周血CD4+百分比与CD4+/CD8+比值均显著高于开腹组，而外周血CD8+百分比显著低于开腹组；两组患者术后14 d并发症总发生率经比较，差异无统计学意义，提示腹腔镜手术对肝硬化并胆囊结石患者伤害较小，患者预后情况与安全性好，且对免疫功能影响小。

ALT存在于肝脏细胞中，肝细胞损伤或坏死会引起血清ALT水平升高，其水平越高表明肝脏损伤越严重；AST为肝功能检查的常用指标，正常情况下血清AST含量较少，当肝脏发生严重损伤或坏死时会导致血清AST水平急剧上升；TBIL可用来判定肝脏或胆道是否发生异常，血清TBIL水平越高表明肝脏损伤越严重[7]。腹腔镜手术切口小，在手术过程中对肝脏的牵拉、挤压及肝脏血流影响较小，且对单核细胞的免疫功能影响小，有利于清除病原微生物，对肝功能的影响较小[8]。本研究结果显示，术后7 d腹腔镜组患者血清ALT、AST、TBIL水平均显著低于开腹组，提示腹腔镜手术对肝硬化并胆囊结石患者肝功能影响较小。

综上，采用腹腔镜手术治疗肝硬化并胆囊结石对患者机体伤害较小，患者预后情况与安全性好，对患者免疫功能、肝功能影响较小，值得临床推广与应用。