钟康骏 于鹏龙 崔琳 高永翔

【摘 要】 从正邪转化与卫气失调角度出发，探讨类风湿关节炎与卫气失调之间的联系，指出类风湿关节炎发病的内因从中医角度来看，除正虚外还应包括卫气失调由正化邪的因素在内。治疗过程中除补虚和祛邪疗法外，可将卫气调治作为新的着眼点进行探索。

【关键词】 关节炎，类风湿;免疫;正气;卫气;正邪转化

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性自身免疫性疾病，在其发病过程中最为主要的病理改变是滑膜炎和血管翳形成，随着病情发展逐渐出现骨关节和软骨的损伤，最终导致患处肌肉萎缩乃至关节变形。RA发病可出现于各个年龄段，但总的来说女性高于男性，且35～50岁的中年女性为RA的高发人群。其典型表现呈慢性隐匿性发病，前驱症状包括发热、疲乏、体质量下降、饮食减少、全身酸痛等全身性症状，后续可出现晨僵，多关节对称性疼痛、肿胀，晚期可由于患处肌肉萎缩和软骨破坏导致关节畸形。中医学认为，RA发病的内因主要与正虚相关，外邪和痰瘀在发病中起重要作用[1]，但RA发病具体机制尚未明确，因此其发病机制始终是研究的热门话题。

1 西医学对RA的认识

西医学认为，RA由遗传、环境和免疫紊乱等多种因素共同作用而发病。在诸多因素中，免疫紊乱是发病的核心要素。RA关节炎症状出现的原因为患处的某些特殊成分或内源性物质被作为自身抗原递呈给CD4+T，CD4+T细胞启动免疫应答并分泌多种细胞因子，从而诱发关节处炎症[2]。在后续病变中，患处存在大量活化的巨噬细胞，这些巨噬细胞通过募集和活化炎症细胞等途径分泌细胞因子、基质降解酶，促进血管生成，扩大炎症范围，参与血管生成和组织破坏，是RA发病的重要环节[3-4]。另外，由浆细胞产生的大量抗体因子，如类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体等，与免疫球蛋白共同产生免疫复合物，也能经过补体引发炎症，致使病情进一步恶化。RA持续发病，主要是由于Fas分子过量或Fas分子和Fas配体比值失调导致滑膜组织细胞不能正常进行凋亡程序，使得滑膜局部的炎症得以持续[2];而患处的炎症能够进一步导致T、B淋巴细胞及其他免疫细胞的功能紊乱，从而形成恶性循环，导致症状加重，最终导致局部功能障碍及关节变形等后果。

2 “正气化邪”的因素与发病

《素问·刺法论篇》指出：“正气存内，邪不可干。”“其气不正，故有邪干。”由此可知，“正气”与人体的发病密切相关。“正气”即人体精微物质处于正常运作状态;“正气存内”指的是人体精微物质充足的状态;“其气不正，故有邪干”是说如果人体内的精微物质无法处于正常状态，则会有病邪的产生。由此可见，“正气”的非正常状态也属于疾病发生的重要因素之一，而“正气”正常状态的基础在于“平衡”与“当位”。

“平衡”主要指人体各项机能处于一个相对稳定的范围，使人体处在“阴平阳秘”的状态。一旦某项机能亢进或衰弱打破这种“平衡”状态，则会出现相应的病理表现。例如气的温煦功能，在正常情况下具有温煦机体、促进血和津液等液态物质正常输布等功能;但当其功能亢进或减退时，则会由“正”转“邪”。偏亢时，则会导致发热、汗出过多、血热妄行等亢进性表现;偏衰时，则会出现畏寒、无汗、寒凝血滞等抑制性表现。正如《贾谊新书·道术》中“方直不曲谓之正，反正为邪”对“正”的阐释，一旦“正”有所偏斜，无论亢盛或是衰减均可以转化为“邪”的范畴。

“当位”则指人体精微物质应当存在其固定的部位。按《素问·六微旨大论篇》所言：“当其位则正，非其位则邪。”例如血液循行于脉内，属于人体内“正”的范畴;而如果因血热、气虚等因素行于脉外，则会转化为瘀血成为“邪”的范畴。

由此可见，“正气”的“失衡”与“不当位”是“正气”由“正”转化为“邪”诱导疾病发生的重要原因。

3 卫气失调与RA发病的关系

在中医理论中，“阳者，卫外而为固”，因此免疫细胞抵御外邪的能力属于卫气的功能之一。《黄帝内经》指出：“卫者水谷之悍气也。”由于其性质慓疾滑利，其巡行“不能入于脉也”，正常巡行位置应当在“皮肤之中，分肉之间”（《素问·痹论篇》），功能为“温分肉、充皮肤、肥腠理、司开阖者也”（《灵枢·本藏》）。

卫气发病的主要形式包括营卫失衡导致“营气衰少而卫气自戕”（《灵枢·营卫生会》），即免疫细胞对机体的自我攻击;以及卫气不当位导致的其他症状，如“卫气稽留”导致的不通则痛和“并脉循分”导致的肌肤肿胀。

在既往认知中，由于RA发病的前驱症状多为纳少、乏力、体质量减轻等，故有学者认为其发病基础与脾虚相关[5];另有学者依据发病年龄和病变累及骨关节，认为其发病与肾虚关系密切[6]。因此，学术界普遍认为，正虚是RA发展的内因。但从RA局部病理特点来看，似乎正虚无法完全解释其发病机制。西医学治疗RA应用免疫抑制剂也似乎与中医正虚的观点相矛盾。而卫气失调导致正气化邪，则从另一种角度解釋RA发病的特点。从免疫学角度来讲，RA发病并非是由于免疫功能下降，而是患处免疫功能紊乱导致局部免疫细胞的异常活化，也就是卫气的亢进导致卫气自戕，且卫气不当位导致的疼痛与肿胀，亦属于RA发病的表现。由此可见，卫气失调可以作为中医诠释RA的一种补充。

对比RA的发病特点，可以发现卫气失调与RA更多的共通之处：①两者均具有明显的时间节律性。RA晨僵症状多为昼轻夜重，活动后症状可缓解，这与卫气昼夜循行影响机体阳气的盛衰存在着一定的关联，《灵枢·邪客》认为卫气“昼行于阳，夜行于阴”“行于阳则阳气盛”，晨僵可认为是由于卫气运行功能减弱稽留在内，不得温煦腠理而出现的症状，随着人体的运动与自然界的阳气增加卫气得以正常宣发，故症状会在日出或活动后逐渐缓解。

②两者均包含卫外功能的“自戕”。有研究认为，免疫细胞在机能与分布上与卫气高度相似，故认为免疫细胞属于卫气的物质基础[7-8];而在发病上RA属于局部免疫紊乱、免疫细胞的异常活化募集致病，属于本该对外的杀伤作用反而对内，由此可认为其为“卫气自戕”的表现形式。③两者在发病表现上具有一定的相似性。RA患处疼痛既可以出现冷痛畏寒的症状，也可以出现热痛畏热的症状，并且多伴随关节肿胀。卫气行于外的功能减弱，则会出现阳气不足，故而出现冷痛畏寒;而卫气并于脉中则导致脉中阳气相对亢盛，出现热痛畏热、关节局部肿胀。

4 小 结

综上所述，卫气失调化邪与RA发病具有密切的关联性。因此，在治疗过程中，除了既往补虚和祛邪疗法之外，也可将卫气调治作为新的着眼点进行探索。但由于传统“扶正即是补虚”影响，故而对卫气虚的理论相对较多，对卫气调节的理论相对较少。因此，在RA的治疗过程中如何对卫气进行调治仍需要结合临床工作进一步探索和完善。

参考文献

[1] 叶霖，王友莲.类风湿关节炎的中西医学发病机制综述[J].江西医学药，2017，52（1）：88-91.

[2] 葛均波，徐永健.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2015：808.

[3] 蔡辉，姚茹冰.新编类风湿关节炎手册[M].北京：人民军医出版社，2013：19.

[4] 闫慧明，张雪，安燕，等.分子信号通路在类风湿关节炎发病机制中的研究进展[J].风湿病与关节炎，2020，9（9）：76-80.

[5] 曹永贺，刘健.从脾论治类风湿关节炎的研究概述[J].风湿病与关节炎，2014，3（6）：65-67，80.

[6] 吴颉，张碧擎，周学平.类风湿关节炎从肾虚精亏论治初探[J].江苏中医药，2010，42（10）：7-8.

[7] 章恪.卫气：免疫细胞的中医表达形式[J].湖北中医杂志，2001，3（3）：3-4.

[8] 沈丕安.中医卫气理论与免疫性风湿病[J].风湿病与关节炎，2013，2（3）：41-44.

收稿日期：2020-10-17;修回日期：2020-11-15