孟博文 黄传兵

【摘 要】目的：觀察健脾泄浊法干预痛风的疗效以及其对肠道微生态的影响，并从肠道菌群方面探讨其作用机制。方法：将60例痛风患者随机分为治疗组和对照组，每组30例。对照组仅用非布司他治疗，治疗组在对照组的基础上加用健脾泄浊方治疗。2组均以4周为1个疗程。观察2组临床疗效，以及治疗前后双歧杆菌、乳酸杆菌、拟杆菌、实验室指标、中医证候等的变化。结果：治疗组临床痊愈9例，显效11例，有效8例，无效2例，总有效率为93.33%;对照组临床痊愈4例，显效8例，有效9例，无效9例，总有效率为70.00%。2组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗后，2组双歧杆菌、乳酸杆菌、拟杆菌、实验室指标、中医证候较治疗前均有改善（P < 0.05或P < 0.01），且治疗组双歧杆菌、乳酸杆菌上升幅度，拟杆菌下降幅度较对照组更显著（P < 0.05或P < 0.01）;治疗组在降低中医证候积分、尿酸、红细胞沉降率方面明显优于对照组（P < 0.01）。结论：健脾泄浊法可明显改善痛风患者肠道微生态，能降低尿酸和炎症指标。

【关键词】 痛风;健脾泄浊法;脾虚痰浊痹阻;肠道微生态;临床疗效

【ABSTRACT】Objective：To observe the effect of fortifying the spleen to direct the turbid downward on gout and its effect on intestinal microecology，and to explore its mechanism from the aspect of intestinal flora.Methods：Sixty patients with gout were randomly divided into a treatment group and a control group，30 cases in each group.The control group was only treated with febuxostat，while the treatment group was additionally treated by fortifying the spleen to direct the turbid downward based on the treatment for the control group.Both groups were treated for 4 weeks as a course.The clinical efficacy，changes of bifidobacterium，lactobacillus，bacteroides，laboratory indexes and TCM syndromes were observed.Results：In the treatment group，9 cases were recovered，11 cases were markedly effective，8 cases were effective and 2 cases were ineffective，the total effective rate being 93.33%;while in the control group，4 cases were recovered，8 cases were markedly effective，9 cases were effective and 9 cases were ineffective，the total effective rate being 70.00%.The difference between the two groups was statistically significant（P < 0.05）.After treatment，bifidobacterium，lactobacillus，bacteroides，laboratory indexes and TCM Syndromes of the two groups were improved compared with those before treatment（P < 0.05 or P < 0.01）.The increase of bifidobacterium and lactobacillus，and the decrease of bacteroides in the treatment group were more significant than those in the control group（P < 0.05 or P < 0.01）.The treatment group was significantly better than the control group in reducing TCM syndrome score，uric acid and erythrocyte sedimentation rate（P < 0.01）.Conclusion：Method of fortifying the spleen to direct the turbid downward can significantly improve the intestinal microecology in patients with gout，and is better than the method used in the control group in reducing uric acid and inflammation.

【Keywords】 gout;method of fortifying the spleen to direct the turbid downward;spleen deficiency phlegm turbid obstruction;intestinal microecology;clinical efficacy

痛风（gout）是由于嘌呤代谢失衡或者尿酸排泄降低，导致尿酸盐（MSU）堆积在相关组织中产生的炎症反应，主要以高尿酸血症（hyperuricemia，HUA）、关节炎症为主要表现。病程较长，失治误治，会导致炎症反复发作，出现痛风石、关节畸形等，甚至形成痛风性肾病。近年来，痛风的发病率不断升高。我国痛风的患病率为1.0%～3.0%，HUA的患病率为5.5%～19.3%[1]。健康体检人群中HUA患病率为11.67%[2]，严重影响人们的健康和生活。

在生命进程当中，人体微生态系统中的菌群数量和比例会发生改变，进而影响机体生理功能[3]。肠道菌群在嘌呤的代谢过程中起重要作用，肠道内的某种杆菌能产生黄嘌呤氧化酶（XOD），而XOD能将次黄嘌呤、黄嘌呤转化为尿酸，也有一些肠道微生物会产生尿酸氧化酶，例如革兰氏阴性菌、厌氧菌等[4]。研究改善肠道微生态可能会为痛风防治提供新思路。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2018年10月到2019年8月在安徽中医药大学第一附属医院风湿病科就诊的住院痛风患者60例，依据随机数字表，按照时间顺序分为治疗组和对照组，每组30例。治疗组男26例，女4例;年龄24～66岁，平均（47.23±9.54）岁;病程3～228个月，平均（81.29±58.38）个月。

对照组男27例，女3例;年龄29～63岁，平均（45.10±9.37）岁;病程10～209个月，平均（84.33±51.29）个月。2组患者在性别、年龄、病程等方面比较，差异无统计学意义（P ﹥ 0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 西医诊断按照2015年美国风湿病学会（ACR）与欧洲抗风湿病联盟（EULAR）最新痛风分类标准[5]。中医诊断按照痛风脾虚痰浊痹阻证候标准[6]。主症：关节痛反复发作，表现有关节肿胀、屈伸不利。次症：有皮下硬节或痛风石数量多，关节处肤色呈晦暗，神疲乏力，舌胖大或伴齿痕，苔白或白腻，脉弦细或弦滑。具备以上主症并次症中至少3项者。

1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准;②肌酐 < 133 μmol·L-1（< 1.6 mg·dL-1）;③年龄20～70岁;④患者自愿参加，并签署签知情同意书。

1.4 排除标准 ①对本研究相关药物过敏者;

②有精神疾病者;③嗜好烟酒者;④合并胃溃疡或有脏器衰竭者;⑤继发性痛风者;⑥2周内已使用治疗痛风或HUA的相关药物，或者不遵守研究方案服药者;⑦无法判定治疗效果及安全性者。

2 方 法

2.1 治疗方法 对照组予口服非布司他（江苏万邦生化医药股份有限公司，生产批号14077132，规格40 mg），每次40 mg，每日1次。治疗组在对照组的基础上加用健脾泄浊方（薏苡仁、土茯苓、忍冬藤各15 g，绵萆薢、海桐皮、车前草、泽泻、威灵仙、泽兰、川牛膝各10 g，黄柏、山慈菇各6 g。每日1剂，分2次服用。免煎颗粒剂，广东一方制药有限公司生产）治疗。2组均以4周为1个疗程。 治疗期间均可酌情酌量服用塞来昔布（辉瑞制药有限公司，国药准字J20140072，规格0.2 g）。

2.2 观察指标 检测治疗前后肠道菌群（双歧杆菌、乳酸杆菌、拟杆菌）数目，利用粪便基因组DNA试剂盒，提取粪便样品中的全基因组DNA。采用Real Time PCR荧光定量试剂盒，根据实时荧光定量PCR反应，产物量的变化依据荧光信号强度的变化。观察痛风患者治疗前后血尿酸、24 h尿尿酸、红细胞沉降率（ESR）等实验室指标。

2.3 疗效评定标准 按照《中药新药临床研究指导原则》[6]进行疗效评定。临床痊愈：中医临床症状及体征恢复正常，证候积分减少≥95%。显效：中医临床症状及体征好转较显著，证候积分减少70%～< 95%。有效：中医临床症状及体征无明显缓解，证候积分减少30%～< 70%。无效：中医临床症状及体征均无好转，或反比治疗前严重，证候积分减少< 30%。

2.4 统计学方法 采用SPSS 21.0软件进行统计分析。计量资料以表示，满足正态分布采用两独立样本t检验，不满足正态分布采用非参数检验;等级资料采用秩和检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 2组患者临床疗效比较 治疗组总有效率为93.33%，对照组总有效率为70.00%，2组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

3.2 2组患者治疗前后双歧杆菌、乳酸杆菌、拟杆菌比较 治疗后，与治疗前比较，2组双歧杆菌、乳酸杆菌增多（P < 0.05或P < 0.01），拟杆菌减少（P < 0.01）;治疗组双歧杆菌、乳酸桿菌上升幅度，拟杆菌下降幅度较对照组更显著（P < 0.05或P < 0.01）。见表2。

3.3 2组患者治疗前后血尿酸、24 h尿尿酸、ESR比较 治疗后，与治疗前比较，2组血尿酸、ESR减少，24 h尿尿酸增多（P < 0.01）;治疗组在降低血尿酸、ESR方面优于对照组（P < 0.01）。见表3。

3.4 2组患者治疗前后中医证候积分比较 治疗后，2组中医证候积分较治疗前均下降（P < 0.05或P < 0.01），且治疗组下降较对照组更明显（P < 0.01）。见表4。

4 讨 论

痛风属中医学“痹证”“历节风”“白虎”等范畴。《古今医鉴》曰：“至如白虎历节风，因其走痛，四肢骨节如虎咬之状，而以其名之耳。”古人对痛风病因病机的认识很透彻。脏腑本虚，饮食不当，感受外邪，合而相搏，《医述》曰：“风痹一证……即今人所谓痛风也。盖痹者，闭也，因血气为邪所闭，不得通行而病生也。”

黄传兵认为，痛风的发病为痰瘀浊毒互结，湿热为浊瘀积于内，表现于外的征象。而以往治疗多清利湿热，忽视对脾功能的调摄，脾胃为后天之本，脾失健运，致浊瘀不得化，经络、关节不得通利。黄传兵认为，本病基本病机是以脾虚为本，痰浊为标。治疗原则以健脾泄浊为主，方以土茯苓、薏苡仁为君药，土茯苓利关节，除湿;薏苡仁健脾渗湿，解毒通痹;共奏健脾通利之功。川牛膝归肝、肾经，逐瘀通经，利关节，善引药下行。黄柏燥湿，解毒泄浊。萆薢利湿除痹泄浊。山慈菇、车前草清热解毒。忍冬藤清热解毒，疏风通络，《名医别录》曰：“主寒热身肿。”泽泻渗湿化浊。泽兰归肝、脾经，活血化瘀。威灵仙、海桐皮相伍，祛风湿通络之力更显。全方以健脾泄浊为本，配伍清热通络等药，相辅相成，标本同治。

脾虚会导致肠道功能紊乱。在人的肠道微生态系统中共存众多细菌如类杆菌、双歧杆菌、乳杆菌等，正常菌群产生的各种酶参与体内营养物质的消化和吸收。如果肠道菌群的稳态被打破，就会出现消化系统脏器不适等临床表现，久而久之，脾胃功能减退，出现腹泻、厌食、便秘等症状，从中医学角度，“脾虚”证候就会出现[7-8]。脾虚不仅引起肠道微生态紊乱，而且由于长期的脾虚湿盛，湿性黏滞而使病情缠绵难愈，是疾病发展为慢性病的重要因素[9]。健脾类中药的多糖成分可以被部分水解成单糖，对益生菌的生长有促进作用，能够改善肠道微生态[10]。李明丹等[11]发现，复方薏苡仁方可以促进小鼠肠道益生菌的增殖，分泌生理酸性物质改善肠道pH，为益生菌创造微碱性的生存环境，改善肠道黏膜构成比，使精微物质得以吸收。

健脾泄浊方联合非布司他可明显影响痛风患者肠道菌群，使双歧杆菌及乳酸杆菌降低，拟杆菌升高，且血尿酸降低、24 h尿尿酸升高。研究表明，HUA患者会出现总需氧菌、大肠埃希菌及拟杆菌增多，乳杆菌及双歧杆菌减少，这些都是肠道菌群失调的表现。同样，在痛风患者肠道中，会出现菌群丰富性降低，例如富含粪拟杆菌、解木聚糖拟杆菌，而柔嫩梭菌群以及假小链双歧杆菌比较缺乏，一些条件致病菌会增多，如拟杆菌、厌氧菌、菌卟啉单胞菌科等[12]。双歧杆菌和乳酸杆菌能促进尿酸在肠道中的分解，从而增加尿酸肠道排泄，使尿酸降低，肠道微生态对于炎症水平的控制也有一定作用[13]。VIEIRA等[14]研究口服双歧杆菌对痛风模型小鼠关节炎症的影响，结果发现，双歧杆菌具有明显的抗炎作用。

肠道菌群的数量较为庞大，肠道微环境较为复杂，本研究仅对典型菌群进行比较，可能无法全面反映肠道微生态环境变化。本研究样本量小，疗程稍短，指标尚少，未进行远期随访，预后的评估可能欠缺，尚需大规模、多中心的研究证实。其次，中药复方成分复杂，涉及因素较多，目前仍以整体为主，因此中药作用靶点尚不清晰。在今后的研究中，可增加动物实验研究，结合基因技术、现代科技以及中医理论，详细全面分析中医药对肠道微生态的影响，为中医治疗痛风打开新局面。

参考文献

[1] 李志军.痛风及高尿酸血症的诊断与治疗[J].中华全科医学，2020，18（1）：5-6.

[2] 吕雪霞，胡吉东.高尿酸血症患病率调查及临床影响分析[J].临床检验杂志（电子版），2020，9（1）：34-35.

[3] 秦环龙，沈通一，马延磊，等.肠道微生态介导慢性疾病发生发展和干预策略[J].上海医学，2019，42（7）：428-429.

[4] CRANE JK.Role of host xanthine oxidase in infection due to enteropathogenic and Shiga-toxigenic Escherichia coli[J].Gut Microbes，2013，4（5）：388-391.

[5] NEOGI T，JANSEN TLA，DALBETH N，et al.2015 Gout classification criteria：an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative[J].Ann Rheum Dis，2015，74（10）：11789-11798.

[6] 國家中医药管理局.中药新药临床研究指导原则[M].北京：中国医药科技出版社，2002：115-119.

[7] 孙广瀚，刘健，龙琰，等.从脾胃论治风湿病[J].风湿病与关节炎，2020，9（10）：47-49.

[8] 吴国琳，余国友，卢雯雯.肠道微生态的中医本质探讨[J].中华中医药学刊，2015，33（11）：2586-2588.

[9] 冯文林，伍海涛.从肠道菌群探讨多种疾病从脾论治的机理[J].吉林中医药，2018，38（10）：1124-1127.

[10] 冯文林，伍海涛.基于《黄帝内经》“甘入脾”理论指导下健脾中药的多糖成分调控IBS-D肠道菌群的机制研究[J].辽宁中医杂志，2019，46（1）：127-129.

[11] 李明丹，黄立建，贾林，等.复方薏苡仁方对小鼠肠道菌群及微环境的调节作用[J].中国微生态学杂志，2018，30（1）：14-18，30.

[12] 金钗，徐明智.肠道菌群与高尿酸血症及痛风的相关性研究[J].中国微生态学杂志，2019，31（8）：980-984.

[13] 李君霞，王茂杰，黄闰月，等.痛风肠道微生态研究现状与思考[J].免疫学杂志，2018，34（11）：1008-1012.

[14] VIEIRA AT，GALV?O I，AMARAL FA，et al.Oral treatment with Bifidobacterium longum 51A reduced inflammation in a murine experimental model of gout[J].Beneficial Microbes，2015，6（6）：799-806.

收稿日期：2020-10-03;修回日期：2020-11-27