靖卫霞 朱跃兰 赵超群 祖娜 程依吉 肖红

【摘 要】目的：观察化瘀通络方治疗类风湿关节炎瘀血阻络证的临床疗效。方法：将72例瘀血阻络证类风湿关节炎患者按照随机区组设计随机分为治疗组和对照组，每组36例。治疗组给予化瘀通络方联合甲氨蝶呤治疗，对照组给予雷公藤多苷片联合甲氨蝶呤治疗。2组均以12周为1个疗程。采用中医证候疗效评定标准及国际公认的DAS28标准进行疗效评定。结果：治疗组完成34例，对照组完成33例。治疗组中医证候疗效总有效率为97.06%，对照组为96.97%，2组比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗后，2组中医症状积分与治疗前比较，差异有统计学意义（P < 0.01）;2组间在同一时间点比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。治療组DAS28疗效总有效率为94.12%，对照组为96.97%，2组比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。2组治疗后8周、12周DAS28评分较治疗前下降，治疗后12周较治疗后4周下降（P < 0.05或P < 0.01）;2组间在同一时间点比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。结论：化瘀通络方治疗类风湿关节炎瘀血阻络证与雷公藤多苷片疗效相当。

【关键词】 关节炎，类风湿;瘀血阻络证;化瘀通络方;甲氨蝶呤;雷公藤多苷;临床疗效

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）病程较长，预后较差，患病率为0.5%～1.0%[1]。中医药治疗RA有抗炎、镇痛和免疫调节等作用，具有多环节、多层次、多靶点综合治疗作用的特点[2]。研究表明，痰瘀在RA的发病机制中扮演着重要角色，采用化痰通络法治疗RA具有良好的效果[3-4]。本研究选择RA瘀血阻络证患者72例，采用化瘀通络方（活络效灵丹加味）与雷公藤多苷片对比，现总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2018年6月至2019年12月在北京中医药大学第三附属医院风湿免疫科就诊的RA患者72例，按随机区组设计，每个区组4例患者，随机分为治疗组和对照组，每组36例。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 按照1987年美国风湿病学会（ACR）[5]或2010年美国风湿病学会/欧洲抗风湿病联盟（ACR/EULAR）[6]制定的RA分类标准。

1.2.2 中医证型标准 按照《类风湿关节炎病证结合诊疗指南》[7]中瘀血阻络证诊断标准。

1.3 纳入标准 ①符合上述西医诊断标准和中医证型标准;②年龄45～70岁;③已停用相关药物至少1个月;④患者知情同意。

1.4 排除标准 ①合并其他风湿病如系统性红斑狼疮、干燥综合征以及严重的骨关节炎等者;②RA晚期患者，关节功能Ⅳ级者;③妊娠或哺乳期妇女，以及精神异常患者;④合并有肝、肾和呼吸系统、造血系统，心、脑血管等疾病者。

1.5 脱落标准 ①观察过程中自然脱落、失访，不能完成整个疗程以致影响疗效及安全性评定者;②擅自加用其他药物或中途自行换药等用药依从性差者;③发生严重并发症和不良事件者;④脱落病例数控制在20%以内。

2 方 法

2.1 治疗方法 2组均给予甲氨蝶呤（上海上药信谊药厂有限公司，国药准字H31020644，规格2.5 mg），每次10 mg，每周1次，口服。服用甲氨蝶呤第2天给予叶酸片10 mg口服。

治疗组同时给予化瘀通络方治疗。化瘀通络方方药组成：当归15 g、丹参15 g、乳香6 g、没药6 g、生黄芪30 g、鸡血藤30 g。选用中药配方颗粒（北京康仁堂药业有限公司提供），开水冲服，早、晚各1袋。疗程为12周。

对照组同时给予雷公藤多苷片（浙江得恩德制药股份有限公司，国药准字Z33020422，规格10 mg），每次20 mg，每日2次，口服。疗程为12周。

2.2 临床试验合并用药原则 ①按照伦理学要求，患者疼痛较严重时可以服用非甾体抗炎药（NSAIDs），若连续使用超过1周则退出试验;②开始试验前4周内未用过改善病情抗风湿药及生物制剂。

2.3 观察指标 分别选取治疗前和治疗4，8，12周

作为评价时点。因严重不良反应终止用药者不参与疗效分析，但参与不良反应统计分析。

2.3.1 安全性指标 体温、心率、血压;血、尿、粪常规检查;心电图、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、血尿素氮、血肌酐。

2.3.2 疗效指标 ①中医临床指标：根据常见临床症状制定调查问卷，包括关节肿胀、关节疼痛、晨僵、关节压痛、屈伸不利、关节作冷、畏恶风寒、肢冷不温、腰膝酸软等方面，按程度轻重分为0～3共4个等级。并观察舌苔脉象变化情况。②西医临床指标：对DAS28评分系统中涉及的28个关节进行评估计数，包括双手掌指关节10个，双手第1指间关节和第2～4指近端指间关节10个，以及双侧肩、肘、腕、膝关节8个。同时进行关节压痛计数、关节肿胀计数、疼痛视觉模拟评分法评分、患者对疾病总体状况评估、研究者对疾病总体状况评估及健康状况评估问卷。

2.4 疗效评定标准

2.4.1 中医证候疗效评定标准 按照《中药新药临床研究指导原则》[8]中RA疗效评定标准。临床痊愈：临床症状、体征消失或基本消失，中医证候积分减少≥95%。显效：临床症状、体征明显改善，中医证候积分减少70%～< 95%。有效：临床症状、体征均有好转，中医证候积分减少30%～< 70%。

无效：临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，中医证候积分减少 < 30%。

2.4.2 西医疗效评定标准 采用DAS28标准[9]进行疗效评定。

2.5 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计分析。计量资料以表示，治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用方差分析;计数资料采用χ2检验;等级资料采用Ridit分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

共有5例退出试验，均为女性。其中治疗组2例，1例因未按规定服药，1例因服用NSAIDs超过1周;对照组3例，2例因未按规定服药，1例因服用NSAIDs超过1周。

3.1 2组基线资料比较 治疗组34例，男5例，女29例;年龄45～69岁，平均（53.08±9.38）岁;病程最短1个月，最长20年，平均（5.38±5.12）年。对照组33例，男4例，女29例;年龄46～68岁，平均（50.15±10.23）岁;病程最短1个月，最长19年，平均（5.23±5.36）年。2组患者在性别、年龄、病程等方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

3.2 2组患者治疗前后中医证候疗效及症状积分比较 治疗组中医证候疗效总有效率为97.06%，对照組为96.97%，2组比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗后，2组中医症状积分与治疗前比较，差异有统计学意义（P < 0.01）;2组间在同一时间点中医症状积分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1、表2。

3.3 2组患者治疗前后DAS28疗效及评分比较 治疗组DAS28疗效总有效率为94.12%，对照组为96.97%，2组比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。2组治疗8周、12周DAS28评分较治疗前下降，治疗后12周较治疗4周下降（P < 0.05或P < 0.01）;2组间在同一时间点DAS28评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表3、表4。

3.4 安全性指标 2组治疗前后血、尿、便常规均未见明显异常。治疗过程中，治疗组1例、对照组2例出现谷丙转氨酶升高，均给予水飞蓟宾葡甲胺片治疗2周后恢复正常，余未见明显异常。

4 讨 论

RA属中医学“痹证”范畴，历代医家有痹证多瘀之记载，瘀血痹阻经络，经络气血运行不畅，甚则闭塞不通，导致络病发生。《黄帝内经》曰：“寒邪客于经脉之中，则血泣，血泣则不通。”《类证治裁·痹证论治》曰：“营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪气所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹。”《医林改错》提出：“痹证有瘀血。”叶天士提出：“久病入络。”气血痹阻不通，筋脉关节失于濡养是痹证的主要病机。外感六淫邪气侵袭人体，正邪交争致气血运行不畅，从而导致瘀血内生。痰瘀痹阻经络，壅遏气机，以致经络气血不通，“不通”则痛，发为痹病。因此，瘀血阻络、络脉痹阻“不通”为RA发病的病理关键。

本研究化瘀通络方由张锡纯《医学衷中参西

录》中活络效灵丹加黄芪、鸡血藤组成。活络效灵丹由当归、丹参、乳香、没药组成，用于“气血凝滞，痃癖癥瘕，心腹疼痛，腿疼臂疼，内外疮疡，一切脏腑积聚，经络湮淤”。治疗瘀血所致诸痛效佳，并根据疼痛部位不同加减用药，处方精当，疗效确切。实验研究表明，活络效灵丹加味能够抑制RA滑膜成纤维细胞中白细胞介素（IL）-2、γ干扰素和核转录因子κB活化因子配体等细胞因子的表达，提高IL-4、IL-10的表达[10]。RA活动期多见痰瘀阻络、风寒湿热夹瘀等证候特点，此时患者体内炎性反应明显，多种急性时相蛋白、免疫复合物等沉积于血管及关节腔内，激活凝血系统，产生大量纤维蛋白，继而引发纤溶亢进，导致凝血/纤溶指标升高[11]。方中当归甘温质润，补血活血、通络止痛。丹参“养血定志，通理关脉，治冷热劳，骨节疼痛，四肢不遂……”（《日华子本草》）。乳香、没药通络止痛作用较强，不分寒热虚实皆可用之，两者并用可增强止痛之效。黄芪通调血脉，流行经络，可无碍于壅滞也。鸡血藤补血，活血，通络，去瘀血，生新血，流利经脉。诸药合用，行气活血化瘀、通络止痛。

本研究结果显示，治疗后，2组DAS28评分较治疗前均明显下降（P < 0.01），2组间在同一时间点上的DAS28评分差异无统计学意义（P > 0.05）。说明化瘀通络方治疗RA与雷公藤疗效相当，且临床未见明显不良反应，但具体作用机制还有待进一步研究。

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收稿日期：2020-10-15;修回日期：2020-11-12