郭逸尔 闫沛春

【摘 要】目的：观察推拿手法联合艾灸天枢穴治疗风寒阻络型肱骨外上髁炎的临床疗效。方法：将102例肱骨外上髁炎患者随机分为治疗组和对照组，每组51例。治疗组采用推拿手法联合艾灸天枢穴治疗，对照组采用普通针刺治疗。2组均以7 d为1个疗程，共治疗3个疗程。观察2组临床疗效，以及治疗前后疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分、肘关节功能评分、日常生活能力（ADL）评分。结果：治疗组痊愈10例，显效22例，有效16例，无效3例，总有效率为94.11%;对照组痊愈8例，显效14例，有效24例，无效5例，总有效率为90.19%。2组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗后，2组VAS评分、肘关节功能评分及ADL评分较治疗前均有改善（P < 0.05），且治疗组VAS评分、ADL评分优于对照组（P < 0.05）。结论：推拿手法联合艾灸天枢穴治疗风寒阻络型肱骨外上髁炎较普通针刺疗法疗效更好。

【关键词】 肱骨外上髁炎;风寒阻络型;天枢穴;推拿手法;艾灸;临床疗效

肱骨外上髁炎由MORRIS[1]于1882年提出，伸肌附着处（肘关节处）发生疼痛大部分与长时间的反手击球有关，故又名“网球肘”。本病多与外力损伤有关，因不慎拉伤、扭伤等剧烈刺激后引起肘部筋膜、肌腱韧带造成损伤而致的肘关节疾病，是一种常见的慢性劳损性疾病[2]。肱骨外上髁炎在国内的发病率为1%～3%[3]，发病大多集中于45～50岁，女性偏多。临床中患者多以长期肘关节的疼痛、肿胀、活动受限为主诉就诊，目前本病主要采取保守治疗。近年来，对于肱骨外上髁炎采用传统疗法疗效显著，研究发现，针灸疗效优于封闭及药物内服等常规疗法[4-5]。临床实践表明，目前非药物疗法、推拿手法疗效已得到认可[6]，多数研究也证实了在改善患者的运动功能和疼痛方面，手法疗效明确。至于两种疗法哪种更加有效，笔者根据多年的临床经验认为，与普通针刺相比，推拿结合艾灸天枢穴对肱骨外上髁炎疗效显著，并且手法治疗操作简便，可行性高;结合艾灸温热作用，对风寒阻络型肱骨外上髁炎的疗效更佳。本研究采用循经点按穴位和松解痉挛肌肉的推拿手法联合艾灸天枢穴治疗风寒阻络型肱骨外上髁炎患者51例，现总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2017年5月至2020年5月在福建中医药大学附属康复医院康复科门诊就诊的肱骨外上髁炎患者102例，按照就诊时间随机分为治疗组和对照组。采用G-Power 3.1软件进行样本量计算，每组样本量至少需要41例，考虑20%脱落率，即每组51例。治疗组男18例，女33例;年龄25～55岁，平均（48.45±2.62）岁;病程3～36个月，平均（14.65±3.24）个月。对照组男19例，女32例;年龄26～54岁，平均（45.65±3.55）岁;病程2～36个月，平均（14.84±2.95）个月。2组患者在性别、年龄、病程等方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 西医诊断按照《临床诊疗指南·骨科分册》中肱骨外上髁炎标准[7]。中医证候诊断按照《针灸治疗学》中风寒阻络型标准[8]：肘部疼痛明显，活动受限，遇热痛减，遇寒痛剧，舌苔薄白，脉弦紧。

1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准;②发病年龄18～80岁，性别不限;③入组前4周内未曾接受其他治疗;④患者自愿且签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①肱桡关节受损者;②肘关节有严重外伤者;③妊娠期妇女，肿瘤患者，心脑血管疾病严重者，精神疾病患者;④肘部皮肤状况不佳者。

1.5 剔除及脱落标准 ①因服用药物而影响试验结果判定者;②试验期间不能配合而自行退出者;③出现严重过敏者。

2 方 法

2.1 治疗方法

2.1.1 治疗组 采用手法松解痉挛组织，推拿点、按穴位的方法，配合艾灸天枢穴进行治疗。手法操作以松解肘关节处痉挛的肌肉组织为主，操作时一手抓握患者腕关节，另一手掌和大鱼际作用于肘关节周围的软组织，用拇指点按、弹拨肘关节周围的穴位，点按多集中于手阳明大肠经上的穴位，点按力度以患者能够承受为主，产生酸胀感为宜，最后进行掌、大鱼际揉法进行肌肉松解治疗。整个过程遵循“松解—点按—松解”的推拿手法原理（施术过程中需注意力度均匀适度，不可过轻或过重），手法作用时间约25 min。手法结束后用灸盒进行患侧腹部天枢穴的艾灸治疗，温度适宜，艾灸时间约30 min。每日1次，每周5次，7 d为1个疗程，共治疗3个疗程。

2.1.2 对照组 采用普通针刺治疗，按照《针灸治疗学》中网球肘的治疗方法。对患处消毒，选取患侧肘部的合谷、曲池、手三里、肘髎压痛点[8]。选用0.35 mm×0.40 mm（1.5寸）华佗牌毫针进行针刺治疗。针刺以患者得气为宜，即患者表述有明显的酸麻胀感。得气后采用平补平泻手法捻转针柄，随后留针35 min，起针。每日1次，每周5次，7 d为1个疗程，共治疗3个疗程。

2.2 观察指标 ①疼痛程度：参照视觉模拟评分法（VAS）[9]，患者对疼痛程度进行主观评定，共10分。②Mayo肘关节功能评分[10]：常用来评价肘关节损伤后的功能情况，包括疼痛（45分）、活动度（20分）、稳定度（10分）、日常活动（25分），共计100分，也是疗效评估的主要观察指标。③患肢日常生活能力（ADL）评分[11]：评价患者治疗前后日常生活能力。

2.3 療效评定标准 按照《中医病证诊断疗效标准》中肱骨外上髁炎的疗效评定标准[12]。痊愈：局部痛感消失，肘部活动正常，腕背伸抗阻试验阴性。显效：患处疼痛较前有所缓解，压痛感不明显，肘部活动较前改善，腕背伸抗阻力试验可疑阳性，持物时微有不适感。有效：疼痛有所减轻，肘部活动仍受限，腕背伸抗阻试验阳性。无效：患者症状及体征较治疗前均无改善。

2.4 统计学方法 采用SPSS 20.0软件进行统计分析。计量资料以表示，采用t检验;计数资料组间比较采用Z检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 2组患者临床疗效比较 治疗组总有效率为94.11%，对照组总有效率为90.19%，2组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

3.2 2组患者治疗前后VAS评分、肘关节功能评分及ADL评分比较 治疗后，2组VAS评分、肘关节功能评分及ADL评分较治疗前均有改善（P < 0.05），且治疗组VAS评分、ADL评分优于对照组（P < 0.05）。见表2。

4 讨 论

肱骨外上髁炎多表现为肘部压痛、活动受限。肌腱及骨膜韧带附近大多是其病变部位，发病机制是肘关节局部组织增生、粘连和渗出，以及因组织周围的神经和细小血管受到压迫而产生局部代谢障碍性病变，随后引发疼痛[13]。研究表明，肱骨外上髁炎的致病因素并非炎症性改变，而是与肌腱的退行性改变有关[14]。另有学者表明，肱骨外上髁炎是因前臂频繁过多活动，伸肌腱超负荷的收缩与紧张，止点处的肌腱发生退变、变性及微小的撕裂后局部形成瘢痕组织，最终导致发病[15-16]。本病属中医学“筋痹”“肘劳”范畴，《灵枢·脉经》中记载了肘部是手阳明大肠经循经经过之处，说明肘部疼痛与大肠经相关，《素问·长刺节论篇》又阐明了筋痹的具体含义。中医学认为，疼痛大多是因为痛则不通，即肘部的疼痛和功能障碍主要与筋脉受损、气血阻滞相关，故其治疗以舒筋活血、散寒止痛为主[14]。

《黄帝内经》记载：“心肺有邪，沉于两肘。”说明网球肘的发病与心肺上焦受邪有关。肺主皮毛，又为娇脏，易受寒邪侵袭，网球肘的病变部位大多位于手阳明大肠经，故本病病因多为肺与大肠感受风寒邪气，形寒饮冷伤肺后表现出肘关节的僵硬、疼痛、活动受限，加之本病大多表现为遇寒加重的特点，故采用散寒温热的治疗方法。仅在病变局部的治疗远远不够，因肺与大肠相表里，根据表里经及同名经的治病原则，选取大肠经的募穴天枢穴艾灸治疗，驱散大肠经之虚寒，从而缓解疼痛。“天枢”首次见于《灵枢》，“枢”现被引申为事物的中心或关键部分[17]。天枢位于腹部脐旁，属足阳明胃经，因此穴汇聚了大肠经的气血，亦属大肠经之募穴[18]，募穴有聚集、汇合之意，通过艾灸天枢穴充养后天精气，从而达到补足正气、健身强体的目的。加之本病病变多位于手阳明大肠经上，故取循经所过之穴位。曲池穴位于肘部，是手阳明大肠经之合穴，能够激发肘部经气流通[19];合穴位于四肢肘膝关节处，经气可经此深入，进而会聚脏腑。合穴与募穴结合治疗肘部疾病，其疗效更加明显，最终达到祛除心肺之邪，改善肘部疼痛的目的。“寒者热之，劳者温之”的治疗方法可以加强常规手法的温经散寒力度，增强运行气血之效及蠲痹驱寒之功，故选取艾灸天枢穴配合治疗，进一步发挥艾灸温热散寒的功效[20-21]。炎症刺激后会引起局部肌肉痉挛，推拿手法中的揉法和穴位点按法能够缓解痉挛及疼痛，又可以促进组织代谢，改善患处血运情况，进一步消除患者疼痛。在治疗中，患者需要进行前臂及肘关节的被动屈伸和旋转活动，以更好地配合理筋整复、松解粘连，从而恢复肘部活动度[22]。手法治疗时需遵循力度均匀的原则，切忌手法粗暴。重手法刺激常因疼痛不易被患者接受，并且过重的手法也可能会适得其反;因此，手法需做到和缓、均匀、有力、渗透为宜。推拿手法结合艾灸温热的方式，遵循远近结合的治疗原则，对于肱骨外上髁炎的疗效更佳。

笔者多年临床实践发现，推拿手法联合艾灸天枢穴对风寒阻络型肱骨外上髁炎的疗效显著，且较普通针刺更好。因其操作简单并且疼痛较少，在临床中的接受度较高，适合部分无法接受针灸的患者，为该类患者减轻痛苦开辟另一条道路。综上所述，推拿手法联合艾灸天枢穴治疗风寒阻络型肱骨外上髁炎疗效显著，且操作简便，值得在临床中推广应用。

参考文献

[1] MORRIS H.Note on the treatment of abscess in bone[J].Br Med J，1882，2（1130）：360-362.

[2] DA LUZ DC，DE BORBA Y，RAVANELLO EM，et al.Iontophoresis in lateral epicondylitis：a randomized，double-blind clinical trial[J].J Shoulder Elbow Surg，2019，28（9）：1743-1749.

[3] ALLANDER E.Prevalence，incidence，and remission rates of some common rheumatic diseases or syndromes[J].Scand J Rheumatol，1974，3（3）：145-153.

[4] 王元利.电针治疗顽固性肱骨外上髁炎临床疗效观察[J].亚太传统医药，2018，14（8）：165-166.

[5] 刘清秀，翟文亮，刘大鹏，等.冲击波联合上肢洗伤方熏洗治疗肱骨外上髁炎疗效观察[J].风湿病与关节炎，2015，4（12）：27-28，48.

[6] 林强.手法治疗肱骨外上髁炎文献质量评价及Meta分析[D].上海：上海中医药大学，2016.

[7] 中华医学会.临床诊疗指南·骨科分册[M].北京：人民卫生出版社，2009：65.

[8] 朱广旗.针灸治疗学[M].北京：中国中医药出版社，2006：202.

[9] 高万露，汪小海.视觉模擬疼痛评分研究的进展[J].医学研究杂志，2013，42（12）：144-146.

[10] CUSACK MC，BONING NS，AZNAR FM，et al.Accuracy and reliability of the Mayo elbow performance score [J].J Hand Surg Am，2014，39（6）：1146-1150.

[11] 王瑞华.日常生活活动能力（ADL）的测定[J].中国医刊，1994，29（4）：7.

[12] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社，1994：189.

[13] 廖乐山，郭文军.熨法联合针灸治疗网球肘30例[J].中医外治杂志，2017，26（6）：10-11.

[14] 何江涛，郭华，李众毅，等.自体富血小板血浆痛点注射与小针刀松解治疗肱骨外上髁炎的对比研究[J].中医正骨，2019，31（3）：5-8，13

[15] 陈年华，张建新，李欣.肱骨外上髁炎非手术治疗研究进展[J].风湿病与关节炎，2017，6（9）：76-80.

[16] NILSSON P，LINDGEN EC，M?NSSON J.Lateral epicondylalgia.A quantitative and qualitative analysis of interdisciplinary cooperation and treatment choice in the Swedish health care system[J].Scand J Caring Sci，2012，26（1）：28-37.

[17] 王力，岑麒祥，林焘，等.古汉语常用字字典[M].北京：商务印刷馆，2010：353.

[18] 杜仪，李丽，刘志顺.天枢穴主治规律及治疗方法的临床文献研究[J].针灸临床杂志，2013，29（10）：53-54.

[19] 胡熙耀，穆敬平，程建明，等.电热针疗法治疗腰背肌筋膜炎疗效观察[J].上海针灸杂志，2016，35（5）：574-576.

[20] 王山，王秋景，劉玉泉.扬刺法加艾灸治疗肱骨外上髁炎疗效观察[J].四川中医，2009，27（1）：119.

[21] 寇赵淅，赵明宇，张向东.肱骨外上髁炎的中医药治疗研究现状[J].风湿病与关节炎，2019，8（12）：64-67，80.

[22] 尹律平，吴建国，顾拥军.重手法治疗肱骨外上髁炎40例[J].中医外治杂志，2010，19（6）：41.

收稿日期：2020-09-18;修回日期：2020-10-24