张开 高妤 郭会卿

【摘 要】 “虚邪瘀”理论是娄多峰教授总结提出的治痹理论体系，该理论指出虚、邪、瘀是尪痹发生的病因病机，并在此基础上辨证论治，充分体现了中医从整体观念出发，治病求本的思想。娄多峰教授据此理论所创经验方临床效果显著，并被当代医家继承和发扬。

【关键词】 尪痹;“虚邪瘀”理论;中医药;临床经验;娄多峰

娄多峰教授是全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，享受国务院特殊津贴，从事风湿病临床研究40余年，创立中医风湿病“虚邪瘀”学说，深谙治疗尪痹之理。

尪痹属中医学“痹证”范畴，西医学称之为类风湿关节炎，主要表现为肢体关节的异常改变，如肿大畸形、僵硬、骨质破坏等。尪痹一名首先由焦树德提出，1983年由中华中医药学会内科学分会痹病学组采用并制定诊断与疗效评定标准[1]。笔者应用娄多峰教授“虚邪瘀”理论辨证论治尪痹临床效果颇佳，现总结如下。

1 病因病机

《黄帝内经》曰：“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。”娄多峰教授指出，正气亏虚是本病发生的先决条件，先天正气不足、大病久病耗气伤津，卫气不固，“风寒湿三气杂至”趁虚而入，合而为痹;并提出瘀血也可致痹，瘀血是导致本病疼痛的病理基础，瘀血存于经脉，阻碍气血运行，不通则痛。由于局部痹阻，导致部分筋骨关节得不到充养，不荣则痛。虚、邪、瘀在体内相互搏结而见“不通”“不荣”。在这个过程中，瘀既是致病因素，也是病机转归[2]。

虚指正气虚，包括气、血、精、津液等物质不足，以卫气虚弱多见，卫外不固，六淫之邪侵袭为痹。如《素问·评热病论篇》云：“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人。”强调正虚是疾病发生的内在因素;另一方面经脉不充，气不能推动血液运行，滞而痹阻。邪指外邪，主要包括风寒湿热之邪，娄多峰教授认为，风、湿之邪易与寒、热相结合，临床表现为风寒湿痹或风湿热痹。疼痛根据外邪性质不同，表现方式也不同，风性善行，表现为痛处不一，或游走性疼痛;湿性重着，表现为酸痛、困痛、重痛;寒性收引，表现为关节僵硬疼痛，遇寒加重;热性炎上，表现为关节处焮热疼痛、红肿。瘀指瘀血，因跌扑损伤，或气虚致瘀，或风、寒、湿邪入里与血搏结而致，局部出现沉、困、胀、麻、痛等症状。娄多峰教授认为，“痹证既作，瘀血必然”，所以在治疗时单用祛风湿药收效甚微，当以活血化瘀为主，佐以祛风湿药可收到很好效果。另外，此三者在尪痹发病过程中交杂并存，相互影响，在人体内形成恶性循环，是导致病情加重的重要因素[3]。

2 辨证思想

娄多峰教授在虛、邪、瘀病因病机的基础上确立了治疗尪痹的辨证思想，临证时围绕正虚、邪实、瘀血进行辨证。辨证时不可单一而论，需分清主次。若以正虚为主，而致外邪侵袭，当明确病位，扶正祛邪。若以外邪为主，与正气交争，正气未损，根据外邪性质，寒热分明，选择相应药物，以助正气攻邪。若以血瘀为主，需明确血瘀形成的根本原因，根据其原因配合活血化瘀法用药。在瘀血候中或有痰邪存在，此时要明确痰和瘀的主次，或是痰瘀互结[3-4]。娄多峰教授指出，从病因而言，邪为外因，虚、瘀为内因，外因通过内因才能致病;从病机而言，邪、瘀日久可致虚，虚甚则邪、瘀难去，邪、瘀相互为患，所以临证时需整体对待，不可执一概念。另外，“虚邪瘀”理论不仅指导临床辨证论治，更在此理论指导下形成了具有风湿病特点的“治未病”思想[5-6]，对风湿病的治疗和调护具有很大的指导意义。

3 辨证论治

正虚候分为气血亏虚证和阳虚证，气血亏虚证治宜补气养血、通经活络，方用黄芪桂枝青藤汤，具体药物：黄芪90 g、桂枝20 g、生白芍30 g、青风藤30 g、鸡血藤30 g、炙甘草9 g、生姜5片、大枣5枚。阳虚证方用真武汤加减。邪实候以寒湿证和湿热证常见，寒湿证治宜温经散寒、祛湿通络，方用顽痹寒痛饮，具体药物：桂枝15 g、制川乌9 g、制草乌9 g、独活30 g、老鹳草30 g、络石藤30 g、黄芪30 g、当归20 g、丹参30 g、鸡血藤30 g、延胡索20 g、甘草10 g。湿热证治宜清热祛湿、活络止痛，方用清痹汤，具体药物：忍冬藤60 g、败酱草30 g、络石藤18 g、青风藤60 g、土茯苓21 g、老鹳草30 g、丹参30 g、香附15 g。瘀血候以瘀血证为主，虽然因合并外邪性质不同，但总体不外乎活血化瘀、蠲痹止痛之法，方用化瘀通痹汤，具体药物：当归18 g、丹参30 g、鸡血藤21 g、制乳香9 g、制没药9 g、延胡索12 g、香附12 g、透骨草30 g。

4 病案举例

患者，女，47岁，2017年4月13日初诊。以全身多关节疼痛伴双手晨僵3年余，加重半年为主诉。患者3年前因工作需要长期接触冷水，逐渐出现双手指间关节疼痛，未予重视，自行口服止痛药（具体不详），后症状反复并加重。1年前至当地医院就诊，经检查确诊为类风湿关节炎，给予口服药物及药酒涂擦治疗（具体不详），疼痛仍间断发作。半年前疼痛加重，并影响腕关节、踝关节，多处寻医，病情未有效控制，遂至河南省中医院就诊。刻下症见：神志清，精神欠佳，面色暗，言语低沉，全身多关节疼痛，以双手指间关节、掌指关节、双腕关节、双膝关节、双踝关节疼痛为主，双手指晨僵约90 min，恶风寒，肢冷，无汗，遇阴雨天气疼痛加重，食少纳呆，时有痞胀，眠差，大便溏，小便正常。舌质淡胖，有齿痕，苔薄白，脉沉紧。查体：双手指间关节、双腕关节、双膝关节、双踝关节肿胀明显，活动度尚可，局部压痛。实验室检查：C反应蛋白（CRP）57 mg·L-1，红细胞沉降率（ESR）83 mm·h-1。西医诊断：类风湿关节炎。中医诊断：尪痹（寒湿证）。治宜祛湿散寒、活血通络、宣痹止痛。方用顽痹寒痛饮加减，具体药物：独活30 g、桂枝15 g、黄芪30 g、制川乌9 g、制草乌9 g、络石藤30 g、当归20 g、丹参30 g、鸡血藤30 g、生白术30 g、延胡索20 g、甘草10 g。15剂，水煎服，每日1剂，早、晚温服。并给予常规西药甲氨蝶呤片，每次10 mg，每周1次，口服;依托考昔片，每次60 mg，每日2次，口服。

2017年4月27日二诊，患者疼痛稍有减轻，偶有便溏，余症状未见明显改善。上方黄芪加至45 g，桂枝加至20 g，加香附15 g、回心草15 g。30剂，服法同前。

2017年5月29日三诊，患者全身关节疼痛明显减轻，双手晨僵时间明显缩短，膝关节、踝关节仍有肿胀，恶风寒，天气变化疼痛加重，纳眠均好转，大便如常。舌质淡胖，苔薄，脉沉缓。实验室检查：CRP 2 mg·L-1，ESR 20 mm·h-1。二诊方生白术改用麸炒白术30 g。30剂，服法同前。西药去依托考昔片，甲氨蝶呤片继续服用。

2017年6月29日四诊，患者气色、情绪较前明显好转，面色红润，双目有神，言语轻快。诉四肢关节活动如常，无明显肿胀，双手指间关节晨僵时间 < 30 min，阴雨天或吹空调后仍会出现关节疼痛，纳眠可，二便调。实验室检查：CRP 6 mg·L-1，ESR 14 mm·h-1。建议患者继续口服药物巩固治疗，继予三诊方15剂，水煎服。汤剂服尽后，改制水丸，继续服用。半年后随访，病情稳定。

按：本例患者依据娄多峰教授“虚邪瘀”理论辨证准确，属于“邪实候”寒湿证，治疗以祛邪为主，兼以活血化瘀、补虚扶正，用顽痹寒痛饮方加减。方中桂枝温经通脉、助阳化气，独活祛风散寒、除湿止痛，两者共为君药。黄芪益气升阳，助桂枝温散之力;川烏、草乌均有祛风除湿、温经止痛的功效，二药合用，加强桂枝、独活的相互作用，并增强其功效;络石藤既能祛风通络，又能凉血，制约以上温热药物热性，使温阳而不伤阴，四药合用为臣药。当归、丹参、鸡血藤意在治风先治血，血行风自灭;延胡索专治一身上下诸痛;生白术祛湿健脾，共为佐药。甘草调和诸药为使药。全方兼顾祛邪、扶正、活血三方面，充分体现了中医治疗的整体观念，以及“扶正勿碍祛邪，祛邪勿伤正气”的原则。二诊方加香附、回心草，具有疏肝解郁、理气宽中的功效，能缓解患者因病程久导致的情绪不佳、夜寐差等症状。三诊方生白术长于燥湿，麸炒白术长于健脾，实验研究表明，麸炒白术较生白术能够更好地改善大鼠胃肠功能，所以改用麸炒白术[7]，患者病情稳定。

5 小 结

娄多峰教授“虚邪瘀”理论体系作为治疗尪痹的辨证纲领，三者不能单一而论，它们既是导致尪痹发生的致病因素，也是病理结果，互为因果。而“瘀”同样是其病理产物，在疾病后期血瘀症状普遍存在，娄多峰教授在处方用药时，多配伍当归、丹参、鸡血藤等活血化瘀之品。在尪痹发展的不同阶段，“虚、邪、瘀”三者表现出来的主次不同，分清主要证候，根据具体情况选择对应的治疗原则，扶正、祛邪或化瘀[7]。同时在治疗主要证候时兼顾其余二候，才能够打破虚、邪、瘀三者之间的双向恶性循环[5]。如以上邪实候案例，在祛邪时佐以扶正、化瘀，即使病情变化，也可以随症加减，达到治疗的目的。对于类风湿关节炎患者，病程较长者往往会出现关节滑膜增厚、类风湿结节等，这是痰瘀互结的表现，治疗时应注意祛痰药的配伍应用。郭会卿在跟随娄多峰教授学习期间，认真学习娄多峰教授学术思想，注重扶正、祛邪、化瘀三者之间的关系，尤其重视补虚，健运脾胃。对于病程较长的尪痹患者，服用大量祛邪药物，对脾胃造成一定程度的损伤，出现胃肠道症状，导致食欲不佳，或不欲饮食，因此健运脾胃有助于改善饮食，增强营养吸收，化生气血，既能增强抵抗力抵御外邪侵袭，又能推动气血运行，降低瘀血候发生的可能[8]。另外，由于病痛的折磨，导致患者情绪异常波动[9]，在围绕“虚邪瘀”辨证处方时少佐解郁安神的药物，以调畅患者情志，对其病情康复和调护有很大助益。总之，“虚邪瘀”理论体系的推广应用，拓展了治疗尪痹的诊疗思路，丰富了中医学治疗尪痹的内容。

参考文献

[1] 焦树德，王伟钢.尪痹病名及其证治规律的研究[J].浙江中医药大学学报，2009，33（5）：681-685.

[2] 李满意，刘红艳，娄玉钤.娄多峰教授“虚邪瘀”治痹原则及用药经验[J].风湿病与关节炎，2013，2（12）：42-43.

[3] 秦涛.娄多峰教授“虚邪瘀”理论与针刺结合治疗风湿病发热经验[J].风湿病与关节炎，2019，8（1）：46-49.

[4] 郭会卿，李沛，娄彦红，等.娄多峰治痹学术思想探析[J].中华中医药杂志，2009，24（6）：750-752.

[5] 娄玉钤，娄高峰，娄多峰，等.基于“虚邪瘀”理论的风湿病学科体系建立及相关研究[J].风湿病与关节炎，2012，1（1）：10-15.

[6] 李沛，潘富伟.娄多峰教授“治未病”思想防治类风湿关节炎探讨[J].风湿病与关节炎，2013，2（10）：47-49.

[7] 李尧，李伟，张颖颖，等.白术及麸炒白术拆分组分配伍对脾虚模型大鼠胃肠功能的影响[J].时珍国医国药，2018，29（11）：2626-2628.

[8] 王淑静，娄玉钤.娄多峰“虚邪瘀”理论与产后痹[J].风湿病与关节炎，2014，3（5）：49-51.

[9] 刘红艳，李满意，娄玉钤.娄多峰教授风湿病虚邪瘀调护思想浅识[J]. 风湿病与关节炎，2016，5（2）：52-54.

收稿日期：2020-10-02;修回日期：2020-11-05