李明恒 于鑫 邵本春 大连市口腔医院 （辽宁 大连 116021）

内容提要：目的：探讨超声骨刀联合涡轮钻法在下颌低位阻生智齿拔除术中的应用效果。方法：将2019年5～10月本院下颌低位阻生智齿拔除术患者200例随机纳入观察组（超声骨刀联合涡轮钻法）和对照组（涡轮钻结合敲击法），比较分析两组术后疼痛、肿胀、张口受限情况、干槽症及下牙槽神经损伤的发生率。结果：观察组术后疼痛、肿胀、张口受限均减轻，干槽症及下牙槽神经损伤的发生率降低，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：超声骨刀联合涡轮钻拔除下颌低位阻生智齿能明显减轻术后反应，降低并发症发生率。

下颌阻生智齿危害较大，易引发冠周炎、邻牙破坏、牙列不齐、囊肿等疾病，给患者的身心造成巨大影响。手术拔除是临床治疗下颌阻生智齿最常见、最直接有效的方法。下颌低位阻生智齿因其位置深在，周围覆盖骨组织较多，邻近下牙槽神经及第二磨牙，故临床拔除时手术难度高、创伤大，并发症较多。采用传统的拔牙方法行下颌低位阻生智齿手术时间长，创伤大，术后并发症多。随着各种微创拔牙技术的出现和应用，有利于缩短手术时间，减轻术后反应，降低并发症[1]。本研究通过比较分析患者术后疼痛、肿胀、张口受限程度、干槽症及下牙槽神经损伤发生率，对超声骨刀联合涡轮钻法拔除下颌低位阻生智齿的临床效果进行评价。

1.资料与方法

1.1 临床资料

将2019年5～10月来本科室就诊的下颌低位阻生智齿患者200例随机分为对照组和观察组，每组100例。两组患者性别、年龄及基本病情比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。术前术后进行详细宣教，所有操作由同一医生完成。纳入标准：①全身情况好，能耐受拔牙手术；②下颌低位阻生智齿，牙的最高部低于第二磨牙的牙颈部，所有患者均为单侧；③患者本人理解并接受风险及并发症，同意治疗并签署知情同意书；④排除手术禁忌。

1.2 方法

行下牙槽神经、舌神经、颊神经阻滞麻醉加局部浸润麻醉，待麻醉显效后，常规消毒铺巾，切开翻瓣，充分暴露术野。对照组采用外科用涡轮钻去骨、分牙，结合骨凿及牙挺使用敲击法去除部分骨质和增隙的方法拔除；观察组采用超声骨刀各种不同的工作尖进行去骨和增隙，涡轮钻分牙，逐步解除阻力后拔除。拔除后仔细清理牙槽窝，复位牙槽骨，生理盐水反复冲洗，缝合拔牙创。所有患者均给予预防感染用药3d，术后48h观察疼痛、肿胀、张口度及神经损伤等并发症情况。

1.3 观察指标与判定标准

①术后疼痛情况：采用疼痛视觉模拟量表VAS（Visual Analogue Scale），由患者对术后的疼痛程度进行主观评价，用0～10的数字进行量化，0分表示无痛，数值越大表示疼痛程度越重。②术后张口受限评分：根据患者的张口度由医生进行评分：0分表示无张口受限，1分表示轻度张口受限，张口度大于20mm；2分表示中度张口受限，张口度10～20mm；3分表示重度张口受限，张口度小于10mm。③术后肿胀情况：患者术前和术后2d颊周径（耳垂至颏部正中长度）增长长度。④干槽症：术后2～3d后出现剧烈疼痛，放射痛，一般镇痛药不能止痛；拔牙窝内空虚，或有腐败变性的血凝块，腐臭味强烈。⑤下牙槽神经损伤：术后出现下唇麻木为损伤。

1.4 统计学分析

2.结果

2.1 VAS评分比较

对照组评分为（4.72±1.67）分，观察组评分为（2.88±0.95）分，t=12.303，P<0.05；张口受限评分：对照组评分为（1.52±0.81）分，观察组评分为（0.64±0.48）分，t=8.482，P<0.05，差异均有统计学意义。

2.2 颊周径增长长度比较

对照组增长长度为（3.76±1.63）mm，观察组增长长度为（2.24±0.99）mm，t=7.014，P<0.05，差异有统计学意义。

2.3 不良反应

对照组中干槽症出现8例、观察组中干槽症出现1例，χ2=4.188，P<0.05；对照组中下牙槽神经损伤发生6例，观察组中下牙槽神经损伤0例，χ2=4.296，P<0.05，差异均有统计学意义。

3.讨论

下颌低位阻生智齿因其阻力系统复杂，操作空间有限，且与重要神经关系密切，一直是临床上的难点。临床上常用的方法包括传统骨凿去骨劈冠法、高速涡轮钻法、超声骨刀法等方法。传统去骨劈冠法手术时间长、创伤大，且易发生邻牙损伤、断根移位、颞下颌关节损伤甚至下颌骨骨折等严重并发症，且长时间敲击及震动会给局麻患者带来恐惧的心理阴影，严重时导致牙科恐惧症，部分患者甚至不能合作致手术无法顺利完成[2]。

随着医疗水平的不断提高，微创理念成为当今医学进步的重要方向，涡轮钻和超声骨刀正是基于外科手术对精确性、微创性和安全性的要求而出现并应用于临床。超声骨刀及涡轮钻去骨时都可以避免锤击带来的震动不适，减小术中的噪音，减轻患者的恐惧。涡轮钻配合拔牙专用的钨钢微创钻头，可以获得较高的切割效率，分牙、去骨效率明显提高且部位精确，避免了传统劈冠的盲目性，缩短了手术时间，但也有其局限性，如本研究中牙位置深在时涡轮钻角度、配套车针长度等均受限，无法完整去除各个方向的骨阻力，术中去骨时需与其他方法结合使用才能顺利完成手术；涡轮钻转速快、产热多、易造成骨灼伤，术后肿胀、疼痛明显，同时对周围软组织也易造成损伤[3]。

超声骨刀基于压电效应工作，属于冷切割模式，产热少，能保证创口温度在33°C以下，对骨组织损伤小；同时有研究表明，工作频率在55kHz以上才会对声阻抗低的软组织形成破坏，而超声骨刀的工作频率在30kHz左右，故切割时只对骨组织有效，可以有效避免对牙龈、黏膜、神经、血管等软组织造成损伤，手术安全性高，本研究对照组有6例出现神经损伤症状，而观察组无神经损伤症状出现，情况与文献描述相符，再次证明了超声骨刀在切割时对神经等软组织有较强的保护性；超声骨刀配备较多种类工作尖，且有不同的角度和弯度，利于从各个方向去骨、增隙，并能在较为狭小的术区精确操作，与涡轮钻需要再结合牙挺或骨凿增隙相比更为方便。但超声骨刀切割牙齿效率低，单独使用其进行牙齿切割会延长手术时间，增加患者的恐惧情绪及潜在的风险[4,5]。

综上所述，在下颌低位阻生智齿拔除术中，单纯使用某种技术均不能达到满意的效果。故本研究结合超声骨刀和涡轮钻各自的优点，在拔除下颌低位阻生智齿时将二者有机联合，结果显示能有效地减轻患者术后疼痛、肿胀、张口受限，降低术后干槽症及下牙槽神经损伤的发生率，临床使用效果良好，可广泛应用于临床。