张慕 沈阳市肛肠医院麻醉科 （辽宁 沈阳 110000）

内容提要： 目的：探讨腹腔镜手术全麻复合硬膜外麻醉对直肠癌老年患者治疗的效果。方法：在2019年1月～2020年1月本院就诊的直肠癌老年腹腔镜手术患者中随机抽选80例进行研究，按照随机分组原则分对照组（40例，采用单纯全麻）、观察组（40例，全麻复合硬膜外麻醉），对不同麻醉方式的应用效果进行比较。结果：观察组肌松优良率明显高于对照组（P＜0.05）；观察组各时间心率（HR）、平均动脉压（MAP）水平和对照组比较均存在明显差异（P＜0.05）。结论：全麻复合硬膜外麻醉在直肠癌老年腹腔镜手术患者中应用效果显著。

腹腔镜手术因具有创伤小、术后恢复快等特点，而受到医患人员的广泛认可，在临床上得到广泛应用。近年来，该术式也逐渐在直肠癌患者中得到推广使用，且疗效肯定。然而，术中建立人工气腹极易引发各类应激反应，尤其是对循环呼吸系统的影响不容小觑[1,2]。加之患者多为老年人，机体抵抗力差、麻醉及手术耐受性差，故而治疗期间必须合理选择麻醉方式。本次研究就全麻复合硬膜外麻醉在老年直肠癌腹腔镜手术中的应用情况进行了如下分析。

1.资料与方法

1.1 临床资料

在本院就诊的老年直肠癌腹腔镜手术患者中随机抽选80例进行研究，患者就诊时间均为2019年1月～2020年1月；按照随机分组原则将患者分为两组，40例为对照组，其中男26例，女14例，年龄62～77岁，平均（69.4±3.0）岁；另40例为观察组，其中男24例，女16例，年龄61～78岁，平均（69.7±3.2）岁；两组一般资料比较无较大差异（P＞0.05），可比较。

1.2 方法

两组患者均行腹腔镜直肠癌根治术治疗，观察组采用全麻复合硬膜外麻醉，即术前30min行静注阿托品0.5mg治疗，进入手术室后建立静脉通道，监测血气指标。自L23间隙行硬膜外麻醉，置管、完成穿刺后，以2%利多卡因3～4mL明确麻醉平面，然后再经硬膜外导管注入2%利多卡因10～12mL；维持麻醉平面在T6水平，术中每50min追加5～6mL；麻醉诱导：丙泊酚2mg/kg、舒芬太尼0.3μg/kg、维库溴铵0.1mg/kg、咪达唑仑0.1mg/kg；麻醉维持：丙泊酚2～4mg/（kg·min）、瑞芬太尼0.1～0.3μg/（kg·min），同时间断输注维库溴铵。

麻醉起效后，于患者脐上建立气腹，置入观察孔，并自左右髂前上棘内侧分别置入副操作孔及主操作孔；副操作孔置肠钳，主操作孔置超声刀，自小肠向上腹推动，对术野进行暴露，然后将乙状结肠系膜提起，向上游离肠系膜下动脉根部，然后对脂肪结缔组织及淋巴结进行清扫，并完全游离肠系膜下动脉，在距离根部1cm处进行夹闭切断处理。以相同方式将肠系膜下静脉夹闭切断，然后沿Told间隙游离部分降结肠系膜及乙状结肠系膜，然后将乙状结肠牵起，进入Told间隙，于内侧分离部位汇合，切断乙状结肠系膜及部分降结肠系膜、侧腹壁粘连带，经骶直肠筋膜进入下端无供血区，切除肛提肌，然后去除气腹，于左下腹部做适当大小的切口，提出乙状结肠，于中部切断，并行近端造瘘，关闭远端，最后将直肠切断然后于副操作孔做切口，进入腹部，去除近端结肠与肿瘤组织，以吻合器吻合近端结肠与直肠，并以蒸馏水冲洗腹部，留置引流管，关闭腹腔，术后常规行抗炎处理。

对照组：行单纯全麻，麻醉诱导方法和观察组一致，麻醉维持选用丙泊酚、2mg/（kg·min）、瑞芬太尼0.2～0.4μg/（kg·min）。麻醉起效后行手术操作，手术方法同对照组。

1.3 观察指标与判定标准

①手术效果分析，包括手术完成情况，手术时间、术中出血量、并发症发生情况等；②肌松效果[2]，优：肌松良好，阻滞完善，无需辅助其他药物；良：肌松一般，手术刺激对血流动力学有轻微影响，并需辅助用药；差：肌松尚可，但手术刺激对血流动力学有显著影响，需辅助其他麻醉；③血流动力学情况比较，于术前、切皮时、气腹20min及术毕等时间段评估两组患者心率（HR）、平均动脉压（MAP）情况。

1.4 统计学分析

数据以SPSS23.0统计学软件处理，数值变量数据以t检验，无序分类数据以χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 手术效果比较

两组患者均顺利完成手术，手术成功率均为100%。观察组患者平均手术时间为（198.9±9.2）min；平均术中出血量为（129.3±5.0）mL；对照组平均手术时间为（199.3±9.7）min；平均术中出血量为（130.5±5.4）mL；组间比较均无较大差异（t=0.189、1.031，P=0.425、0.153）。

2.2 肌松效果比较

观察组肌松优良率为95.0%，其中优、良、差者分别为24例、14例、2例；对照组为75.0%，其中差10例，良14例，优16例；组间对比差异显著（χ2=6.27，P=0.012）。

2.3 血流动力学比较

观察组术前、切皮时、气腹20min及术毕时HR与对照组比较（65.5±5.9）次/min VS（71.5±5.8）次/min、（70.2±5.3）次 /min VS（86.9±6.6） 次 /min、（71.2±5.6） 次 /min VS（89.6±6.2）次/min、（69.8±6.0）次/min VS（80.3±6.4）次/min；两组差异均有统计学意义（t=4.587、12.478、13.929、7.570，P=0.000、0.000、0.000、0.000）；

观察组与对照组各时间段MAP水平比较（9.8±1.1）mmHg VS（10.2±0.7）mmHg、（10.5±0.5）mmHg VS（13.8±1.2）mmHg、（9.6±0.9）mmHg VS（14.2±1.3）mmHg、（10.2±1.1）mmHg VS（13.5±1.6）mmHg；组间比较存在明显差异（t=1.940、16.055、18.400、10.749，P=0.028、0.000、0.000、0.000）。

3.讨论

直肠癌属于胃肠道恶性肿瘤的一种，致死率较高，对患者安全威胁极大。腹腔镜根治术为临床上治疗该病的常用术式，因能够弥补传统术式创伤大、出血量大、恢复慢等不足而在临床上得到推广使用。但是由于老年患者器官功能衰退，机体抵抗力、耐受性均下降，使得围麻醉手术期风险较高。因此，合理选择麻醉方式，尽可能控制不良反应、维持患者生命体征稳定非常必要。

全麻为临床上较为常用的麻醉方式，其可抑制大脑皮层边缘系统及下丘脑对脑皮层的透射系统，从而可获取较好的麻醉效果；但该麻醉方式难以有效地对手术区域脑垂体及肾上腺髓质分泌激素的情况进行抑制，从而易因术后交感神经兴奋而引发相应的应激改变，影响患者血液流动力学稳定[3]。同时还可能因结束时无缓冲期而造成患者苏醒时间延长，不利于患者预后改善。而全麻复合硬膜外麻醉则可在发挥较好麻醉效果的同时，起到一定镇痛功效，对于缩短患者术后恢复时间有重要价值。且硬膜外麻醉诱导较为平稳，对于减少对血流动力学的影响同样有重要作用。本次研究结果显示观察组患者不同时间段HR与MAP水平均优于对照组（P＜0.05），也证实了该理论。对全麻与硬膜外麻醉进行联合应用还可发挥协同功能，可在提高肌松效果的同时更好地控制中枢神经所产生的刺激信号，减轻对患者的不利影响。本次研究显示观察组肌松效果、苏醒情况均优于对照组（P＜0.05）；提示两者联合使用麻醉效果更为理想。

综上所述，全麻复合硬膜外麻醉能够提高直肠癌老年患者腹腔镜手术患者的肌松效果，稳定患者血流动力学情况，有更为显著的优势。