施卫琴，沈磊芬，蔡丽文

(湖州市妇幼保健院妇女保健科，浙江 湖州 313000)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是目前最常见的妊娠并发症，其是由于胰岛素的拮抗激素分泌不足，进而糖耐量发生异常所导致的[1]，随着肥胖症患病率的增加和产妇年龄的提高，全球GDM发病率不断上升，这增加了临床医疗系统和公共卫生系统的负担[2-3]。全球GDM的患病率为1.8%～31%，我国的患病率约为20.3%[4]。同时生活方式和膳食结构的改变，也导致发病率不断的升高。研究表明，GDM的发生和遗传因素、环境因素、社会因素等均有一定的相关性[5]。医学营养治疗(medical nutrition therapy，MNT)是GDM孕妇血糖控制的一线治疗方法，目的是调整膳食将血糖控制在正常范围内，同时也要避免过分限制能量摄入而导致出现低血糖和酮症状态，并确保孕妇及胎儿合理科学的营养摄入，降低母婴并发症[6]。本文分析了妊娠期糖尿病的影响因素因素，并探索个体化MNT干预和传统MNT干预的差别，报道如下。

1研究对象与方法

1.1一般资料

选取2019年3月至2019年10月在我院进行保健的孕妇300例，按照是否患有GDM分为对照组(100例)和病例组(200例)。将病例组随机分为两组，每组各100例，分别实施个体化MNT和传统化MNT干预。GDM组纳入标准：①之前未被诊断为显性糖尿病的孕妇，孕24～28周行75g口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test，OGTT)，空腹、服糖后1和2h血糖中的任何一项为异常者，可诊断为GDM，即空腹血糖≥5.1mmol/L，服糖后1h血糖≥10.0mmol/L，服糖后2h血糖≥8.5mmol/L[3,7]；②依从性较高；③所有患者均知情本次研究，并签署同意书表示自愿参与。排除标准：①既往有糖尿病病史者；②已予药物治疗GDM者；③合并其他妊娠期合并症者。所有孕妇的年龄段均在22～44岁，平均(33.2±2.3)岁。该研究经过我院伦理委员会批准。

1.2资料收集

采用自行设计的调查问卷，由统一培训后的中高年资的医生对孕妇进行调查，内容包括：孕次、糖尿病家族史、被动吸烟、孕前运动、孕前体质量指数、孕期增重、喜爱甜食、文化程度、睡眠质量、人均月收入、年龄等[8]。

个体化MNT干预：每位入组孕妇回忆入组前一周内具有常态化的一天的食物明细及运动量，输入NQA—PI个体营养检测分析仪，根据个体化报告，由营养医师根据个人的饮食习惯和活动量，为每位GDM孕妇制定个体化MNT治疗方案，包括每日科学健康的进食配方、日活动量、方案执行情况等。对孕妇血糖进行监测，如果不稳定需要增加监测的次数，促使各项指标都在正常水平中。患者如果在经过运动和合理饮食之后血糖仍然较高的需要每周到医院复查一次，体重和血糖控制的比较理想的患者，需要2～3周到医院复诊一次[9]。血糖的理想标准为：没有明显的饥饿感，餐前30min或者空腹血糖的是3.4～5.3mmol/L，餐后2h和睡觉前的都是4.5～6.7mmol/L。如果经过干预之后的患者血糖仍然比较高可以和内分泌的医生进行沟通，制定饮食控制和胰岛素治疗的方案。

传统化MNT干预：采用传统的健康教育资料阅读、小讲座等形式，对妊娠期糖尿病患者进行群体性、非针对性干预。

1.3统计学方法

表1 变量赋值表

2结果

2.1妊娠期糖尿病单因素分析

单因素Logistic回归分析显示，病例组和对照组间年龄、孕前体质量指数、人均月收入、不同孕次、被动吸烟、文化程度、糖尿病家族史、喜爱甜食等因素均存在显著差异(均P<0.05)，两组在孕前运动、睡眠质量、孕期增重无显著差异(均P>0.05)，见表2。

表2 妊娠期糖尿病单因素分析[n(%)]

2.2妊娠期糖尿病多因素Logistic回归分析

多因素分析显示，年龄≥35岁、人均月收入<4 000元、孕期增重≥12.5kg、孕前体质量指数≥25kg/m2、经历被动吸烟、有糖尿病家族史是GDM发生的危险因素(均P<0.05)，睡眠质量好、孕前运动频率高是保护因素(均P<0.05)，见表3。

表3 妊娠期糖尿病多因素Logistic回归分析

2.3 MNT治疗对妊娠结局、妊娠并发症、新生儿健康情况的影响

妊娠期高血压疾病的发生率在个体化MNT组、传统MNT组和对照组之间存在显著性差异，个体化MNT组妊娠期高血压疾病的发生率明显低于传统MNT组(χ2=7.143，P<0.05)，但是巨大儿、足月小样儿、肝内胆汁淤积症、宫内感染、胎儿窘迫、产钳助产、剖宫产(疤痕子宫除外)等的发生率，组间无显著性差异(均P>0.05)。见表4。

表4 各组妊娠结局、妊娠并发症、新生儿健康情况对比[n(%)]

3讨论

3.1妊娠期糖尿病的影响因素

鉴于妊娠期糖尿病对妊娠结局、围产期发病率和慢性疾病发展的不利影响，以及近年来GDM的发病率不断上升，探索与GDM相关的影响因素对GDM的预防策略至关重要。本研究经多因素分析发现，年龄≥35岁、人均月收入<4 000元、孕期增重≥12.5kg、孕前体质量指数≥25kg/m2、经历被动吸烟、有糖尿病家族史是GDM发生的危险因素(均P<0.05)，睡眠质量好、孕前运动频率高是保护因素(均P<0.05)。在美国进行的一项大型前瞻性研究中，40岁以上的女性与30岁以下的女性相比，在调整了其他主要风险因素之后GDM的风险增加了两倍以上[10]。虽然本研究设计与其有所差异，但也发现在调整各因素之后，年龄≥35岁的孕妇患GDM的风险是35岁以下孕妇的1.151～3.688倍。同样，既往研究表明孕前体质量指数≥25kg/m2、孕妇和父亲吸烟、有糖尿病家族史、多胎次(孕周>20周)、低碳水化合物但高动物脂肪和蛋白质的饮食以及西方饮食模式(大量摄入红肉、甜食等)是GDM的显著危险因素[4]，同样与GDM相关的遗传病变异也被陆续报道[11]。这与本研究的结果相似，此外本研究也发现经历被动吸烟与孕妇和父亲吸烟同样是GDM的危险因素，但未发现胎次与GDM的相关关系。据报道，怀孕期间和怀孕前的体育锻炼可以降低GDM的风险，大约45%的GDM病例是可以通过怀孕前的健康饮食、保持体重指数<25kg/m2、每天锻炼30分钟以上以及避免吸烟来预防的[12]。本研究也发现了运动频率较高、有着较好睡眠质量和较高经济收入的孕妇患病风险会显著降低。

GDM代谢异常包括胰岛素抵抗的增加和细胞缺陷。在许多情况下，这些缺陷很可能在怀孕前就存在了，特别是在糖尿病和肥胖症高发人群中。GDM孕妇的新陈代谢会发生显著变化，由胎盘分泌的激素(如绒毛膜促性腺激素和胎盘生长激素)和其他介体促进了外周胰岛素抵抗的生理状况发生，而孕产妇年龄增加和孕前超重都会使这种状况恶化[13]，此外与肥胖相关的炎症和肿瘤坏死因子同样会破坏胰岛素信号级联反应。

3.2 MNT干预对妊娠期糖尿病的影响

医学营养治疗是治疗所有GDM孕妇的基础，大约80%～90%的女性仅使用MNT就能达到治疗目标[14]。生活方式的干预有多种益处，包括减少巨大儿的风险、减少新生儿肥胖以及增加实现产后体重目标的可能性。本研究提示：个体化MNT组妊娠期高血压疾病的发生率明显低于传统MNT组(χ2=7.143，P<0.05)，但是在其他妊娠结局、妊娠并发症、新生儿健康情况等方面却没有明显差异。这有可能和人们的健康意识和健康宣教增加有关，孕妇会在孕期更加注重饮食和运动，以及规律孕检等。另外，本研究各组的发病率均较低，后续研究应该进一步增大样本量，将有利于探索MNT干预的效果。

综上所述，年龄≥35岁、人均月收入<4 000元、孕期增重≥12.5kg、孕前体质量指数≥25kg/m2、经历被动吸烟、有糖尿病家族史是GDM发生的危险因素，睡眠质量好、孕前运动频率高是保护因素，在临床上应综合考虑并及时干预，以降低GDM的发生率，从而预防不良出生结局的发生。