夏 波，赵豆豆，王 萌，刘 晨

(1.西安医学院，陕西 西安 710021；2.陕西省安康市中医医院，陕西 安康 725000；3.西北妇女儿童医院，陕西 西安 710061)

宫腔粘连(intrauterine adhesions,IUA)是指由于宫腔操作、感染等多种因素引起的子宫内膜基底层受损而导致宫腔和/或宫颈管部分或全部封闭[1-2]，主要表现为月经异常、周期性下腹痛、流产、不孕等，严重影响患者健康及生育功能[3]。美国生育学会(American Fertility Society，AFS)评分标准将IUA分为轻、中、重三个等级。有研究发现，重度IUA患者的治愈率低、复发率高、预后较差[3-5]，近年来随着人工流产的增多重度IUA的发病率不断上升。本研究通过对比轻中度与重度IUA患者发病的相关危险因素，探讨发生重度IUA的高危因素，旨在为进一步优化重度IUA的防治策略及对高危人群预防保健工作提供指导。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2018年1月至2020年1月因IUA于西北妇女儿童医院住院治疗的576名患者。纳入标准：①年龄20～50岁；②入院后本院宫腔镜证实为IUA者；③无妇科恶性肿瘤；④无严重内外科疾病。排除标准：①数据资料不完善者；②疑患妇科恶性肿瘤；③合并内外科严重疾病；④其他不符合入选标准者。

1.2方法

按照AFS评分标准将入选患者中评分≥9分的重度IUA患者设为重度组(254例)，评分<9分的轻中度IUA患者设为轻中度组(322例)，采用回顾性对照研究。收集入组患者的年龄、职业、文化程度、身高、体重、地区等一般资料，以及月经史、生育史、剖宫产史、药物流产史、人工流产史、清宫史(宫腔残留清宫、稽留流产清宫、葡萄胎清宫)、诊断性刮宫史、盆腔炎症史、宫腔镜手术史(宫腔镜下黏膜下肌瘤电切术、宫腔镜下子宫内膜息肉电切术、宫腔镜下子宫纵隔电切术、宫腔镜下瘢痕妊娠电切术、宫腔镜下IUA电切术)、生殖器结核病史及其相应的发生次数。将这些资料作为自变量，是否发生重度IUA作为因变量，研究自变量与因变量的关系。

1.3统计学方法

2结果

2.1单因素分析

2.1.1两组人口学特征资料比较

两组职业、文化程度、身体质量指数(BMI)分类、生活地区、民族比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1 两组人口学特征资料比较

2.1.2两组其他相关因素的比较

将两组其他相关因素分别引入Logistic回归模型作单因素分析。结果显示人工流产次数、稽留流产清宫次数、清宫总次数、黏膜下肌瘤电切术、瘢痕妊娠电切术、IUA电切术、足月分娩次数、宫腔操作总次数、引产次数及孕次与重度IUA的发生有关(均P<0.05)，见表2。

表2 影响IUA的单因素分析

2.2多因素Logistic回归分析

将单因素分析结果中有统计学意义的因素即人工流产次数、稽留流产清宫次数、清宫总次数、黏膜下肌瘤电切术、瘢痕妊娠电切术、IUA电切术、足月分娩次数、宫腔操作总次数、引产次数及孕次引入回归模型进行多因素Logistic回归分析，结果显示人工流产次数、清宫次数及稽留流产清宫次数越多的女性发生重度IUA的风险越高(OR值分别为2.439、2.266、2.234，均P<0.05)，见表3。

表3 重度IUA相关危险因素的多因素分析

3讨论

临床上对IUA患者的治疗主要是为了恢复正常月经模式和健康生育能力。轻中度IUA患者经过治疗后预后较好，而对重度IUA的治疗仍非常棘手，这对患者的身心健康造成了极大影响[3,6]。因此进一步探究发生重度IUA的高危因素，为重度IUA的诊疗和预防提供新的参考方向十分必要。本研究结果显示患者年龄、文化程度、生活地区、BMI及民族等人口学资料与重度IUA的发生有关(均P<0.05)；人工流产次数、清宫次数及稽留流产次数越多的女性发生重度IUA的风险越高(OR值分别为2.439、2.266、2.234，均P<0.05)。

3.1人工流产次数及清宫次数对重度IUA的影响

人工流产手术可使子宫内膜基底层的功能和结构完整性遭到破坏，妊娠期子宫增大变软且子宫内膜自身修复能力较弱，反复多次人工流产更易导致子宫内膜修复不全而最终发生重度IUA[7]。目前各级医院主流开展的无痛人工流产手术，手术过程中患者处于全麻状态，医患之间不能及时地进行信息反馈，而术者在操作过程中为防止吸宫不全的发生，会将吸宫头或刮匙多次进出宫腔，因此过度吸刮宫腔导致子宫内膜基底层破坏的可能性增加，大大增加了术后宫腔形成纤维瘢痕而发生重度IUA的风险[8]；因此，减少器械进出宫腔次数，不断提高手术技巧是临床医生需要努力的方向。清宫的手术操作过程与人工流产术一样，其导致发生重度IUA风险增高的机制如前述。

3.2稽留流产清宫对重度IUA的影响

清宫术是治疗稽留流产的主要方法和重要环节，但稽留流产的妊娠物在宫内已死亡，失去活性的妊娠组织不断向母体释放相关组织因子，使妊娠组织与子宫壁附着紧密，不易分离，故清宫难度增大、手术操作时间更长、吸宫负压更大，因而对子宫内膜损伤更大，损伤基底层的风险也大大增加，进而术后发生重度IUA的风险也大大增加[9]。有研究指出术前给予孕激素受体拮抗剂及雌激素类药物可预防和降低术后发生重度IUA的风险[8,10]，这将是需要我们在临床中不断总结和探索的方向。

3.3足月分娩史对重度IUA的影响

本研究显示足月分娩史降低了重度IUA的发生风险(OR=0.376，P<0.05)，说明足月分娩次数是发生重度IUA的保护性因素。足月分娩后经产妇的宫颈口较未产妇松弛且较短，进行人工流产或清宫手术时在避免宫颈扩张的同时器械进出也更加容易，这不仅缩短了手术时间，更减少了手术操作对宫颈管及子宫内膜的损伤从而降低了重度IUA的发生率，这提示我们在对未生育女性实施宫腔手术操作前可对宫颈进行相应处理使其软化，从而降低术中器械进出宫颈管的阻力、缩短整个手术操作时间及降低子宫内膜受损伤的风险，从而降低重度IUA的发生风险，这是值得我们不断探索和努力的方向。

综上所述，人工流产次数、清宫次数及稽留流产次数是发生重度IUA的高危因素，足月分娩史是发生重度IUA的保护性因素。人工流产次数、清宫次数及稽留流产次数越多的女性发生重度IUA的风险更高，足月分娩后的女性进行与妊娠相关的宫腔手术操作后发生重度IUA的风险降低。本研究为进一步优化重度IUA的防治策略，指导高危人群预防保健提供了更为有意义的参考；警示我们在临床预防重度IUA的过程中要避免或减少人工流产、清宫等宫腔手术操作。