徐小港 董 辛 赵鸿森 章德林*

1.江西中医药大学，江西 南昌 330004；2.江西中医药大学科技学院，江西 南昌 330004

陈自明(1190～1270年)，字良甫(一作良父)，南宋医家，江西抚州临川人，为旴江外科主要创始人之一。陈氏出身医学世家，善于将名家医论与祖传经验相结合，并在临床实践中加以应用。既是一位学识渊博的书院教授，又是一位游历甚广的临床大家。陈氏所著《外科精要》是较早以“外科”命名的痈疽专著，其从痈疽的病因、病机、辨证、治疗及预后，均作了较为系统的论述，为外科的发展特别是痈疽的证治作出了重要贡献，现将其相关诊疗经验简析如下。

1 澄痈疽之本源

对于痈疽的病因，陈氏在《外科精要》[卷上]即博采群言，如引华佗“夫痈疽疮肿之作，皆五脏六腑蓄毒不流，非独因荣卫壅塞而发也”。在此基础上，陈氏指出痈疽的发病不论寒热虚实，都是由于体内气郁所致，即阴滞于阳则发痈、阳滞于阴则发疽。同时，陈氏更深究痈疽发病的三因，指出喜怒忧思情志所郁为内因，炙煿酒面、温床厚被或精虚气节所郁为不内外因，寒热风湿所伤为外因。由此可见，陈氏较早的凝练出外科病因学系统理论，并强调痈疽应别其所因而施治。

2 辨痈疽之阴阳

陈自明对痈疽的辨证主要从辨阴阳、表里、浅深、缓急入手，善于预测其善恶顺逆。对于痈疽之辨证，陈氏强调首先要辨清阴阳，并结合患者的脉象和外证而施治才可获得较好的疗效[1]。并且，陈氏还总结出：痈属腑、属阳，发病部位多浮浅，病势虽急骤却较轻微；疽属脏、属阴，发病部位多深沉，病势虽缓慢却较严重。因此，痈易识、易愈，疽难辨、难疗。同时，陈氏十分提倡对局部症状的辨识，尤其强调触诊为判断成脓与否的关键。如[卷中]所述“疮肿赤色，按之色不变者，此脓已成矣……又按肿上，不热者为无脓，热甚者为有脓”。由上可见，陈氏对痈疽的辨证重视整体与局部结合，其对痈疽的辨证思想也广泛运用于现今中医外科临床。

3 注重痈疽之内治

3.1 重视顾护脾胃 陈氏指出大凡疮疡之作，由胃气不从，疮疡之溃，由胃气腐化，疮疡之敛，由胃气营养，故提倡“调节饮食当平胃气论”。在《外科精要》[卷下]有载一位患者身患疽疾多年，因医生用药不当，导致久未痊愈且身体更加虚弱，其饮食也近乎全无，对此陈氏予以健脾平胃之嘉禾散(源自《和剂局方》)后再嘱其服用其他方药，此后病人才恢复正常饮食，疽疾也随着脾胃之气的不断充盛而逐渐痊愈。此外，陈氏亦善于运用香药，如木香、丁香、麝香以增强患者食欲、醒脾悦脾、调启胃口，他指出“大抵疮多因荣气不从，逆于肉理，郁聚为脓，稍得香味，血行气通，必无凝滞”。因此，疽因积毒在脏腑，当先助胃壮气，使根本坚固，其次才可以行经活血药作为辅助，从而使毒邪外泄。陈氏重视调理脾胃，不仅在痈疽后期，且贯穿于痈疽治疗的全过程。

3.2 善治痈疽呕逆 陈氏指出痈疽呕逆有两种不同的病因病机，应仔细审察辨证并酌情用药。一种出现在痈疽发病初期，因伏热在心或毒气冲心而呕，患者多表现为心烦身热、痈作痛，宜用内托散托毒外出，并强调服三两剂即止，不可多服；一种为气虚、脾气不正而呕，患者多表现为心不烦热，早起时作呕或闻秽气作呕，宜早上服用嘉禾散，如有寒药伤胃者，则用托里健中汤。对于痈疽呕逆，陈氏强调应尽早治疗，否则易致饮食不时、吐逆无度，最终疾病迁延不愈，甚至出现危急证候。如[卷上]所说：“服之稍迟，毒气攻冲脏腑，渐作呕吐，后来多致咽喉口舌生疮，黑烂生菌，名曰心气绝，饮食药饵无由而进，证亦危矣。”

4 弘扬痈疽之外治

4.1 重用各种灸法 对于痈疽使用灸法治疗，历来医家众说纷纭。陈自明在《外科精要》卷上即用大量篇幅详述了他如何用隔蒜灸、骑竹马灸等方法治疗痈疽。更将痈疽形象地比作强盗入室，若此时堵住其出路，则必将会伤害主人，不如顺势开门放其离去。所以，用艾灸之力打开患者肌肤腠理，使毒邪无藏身之地而去，从而不耗伤正气，疾病得以痊愈。这一比喻生动地描述了“使邪有出路”的治疗思想。同时，他指出用灸法可疏通诸阳热气，驱邪而不损正气，尤其对于痈疽初期，当重要灸法。在使用艾灸治疗时，陈氏强调需注意患者所感受到的痛痒变化，并且应使痛者灸至不痛，不痛者灸至痛；或者痛处，灸至痒为度，痒处、灸至痛为度，则其毒邪才可随火而散。陈氏还提出可根据艾灸时患者的痛痒感受，判断毒邪的深浅，甚至疾病的预后。如“初灸即痛，毒气方聚……初灸而不痛，毒气内陷……闷乱不知痛者，为难治”。对于脑疽或颈项有疽者，则指出不可用隔蒜灸，避免引毒上攻，而宜灸足三里等下肢穴位，较早的提出了上病下灸的治疗原则。由此可以看出，陈氏用灸，不泥古法，取穴独特，灸法颇多，且可判断预后。

4.2 善用敷贴刀烙 《外科精要》[卷下]记载了多种不同类型的痈疽外治法，其中详述了许多膏药和散剂的药物组成、制备工艺、使用方法、适宜证型等，如转毒散、犀角散、麦饭石膏、牡蛎地黄膏、乌金膏等。陈氏指出若痈疽久不愈合，疮口冷涩，其肉白而脓少者，属气血俱虚，可用艾叶一把煎汤热洗，及烧松香烟熏之，更用神异膏(蜂房、玄参、蛇蜕、黄丹、麻油、杏仁、乱发)贴之，以扶正排脓。陈氏认为如果疮口没有迅速收口，可每天用猪蹄汤洗去恶浊，然后外敷生肌膏，使毒脓彻底排出，最后用圣效散促其聚合收口。此外，在痈疽脓已熟未溃之时，陈氏善于运用针灸烙法以使脓水排出，并在前人经验的基础上，强调烙法须注意“宜浅不宜深、宜横入不宜直入、宜下不宜上”，这些火针烙法的治疗理念，沿用至今。陈氏还论述了针刀排脓法的注意事项，如“若脓未流利，宜用针于纹中引之。若脓水已出，肿痛仍作，乃内筋脉间隔，亦用针引之”。陈氏运用敷贴刀烙治疗痈疽时依然强调审其经络标本虚实的重要性，其中部分外治法对于现今临床治疗具有较高的实用价值。

5 强调痈疽之调护

陈氏指出，医生与痈疽患者需要通力配合调护此病，切忌不可因为有对证之药，而在生活中擅自妄为，无所戒忌，则疾病难以痊愈。对此，陈自明总结了以下注意事项：1.不可食羊肉、鸡肉、牛肉、鹅肉、鱼面、煎炒炙爆及法酒等辛辣发物，因此类食物常好动四体，导致患者火热之气更盛而胃气更虚，故应戒之；2.病房内应保持洁净馨香、安静舒适的环境，使患者心情愉悦、平和、舒畅，易使气血流通，疾病容易痊愈；3.医生需时常体察病人并勤心爱护，对于痈疽患者的成脓及溃后阶段，应根据脓液排出量和新生肉芽的生长情况调整治疗方法，并需注意局部疮口的保护，防止其无故开裂，同时依据患者的食欲、大小便、精神情况进行针对性调护[2]。总之，陈氏较早的论述了痈疽的调治、护理注意事项，对于现今中医外科疾病的调护依然具有很强的指导意义。

6 小结

综上所述，陈自明在《外科精要》中广引前贤医书，评有定见，他深求遍览、尽索群方的治学精神流传至今。同时，对于医学界的流风时弊常严词批判或大声疾呼，不仅医术精妙，且医德高尚，是一位值得引为楷模的大医家。他提倡遵循“药不惟贵贱，惟其效”的行医准则，开创外科病“内外合一”和使“邪有出路”的治则，具有鲜明的学术特点，为中医外科的学科建制奠定了基础。《外科精要》论述广、医理深，渊源有自、宗主有专，不但有明确的诊疗思想且有详尽的治法和医案，对于痈疽的辨证论治，值得进一步发掘和研究。