许博文 朱雅文 赵硕琪 董昌武 郭锦晨

安徽中医药大学中医学院，安徽 合肥 230038

在中医数千年的发展历程中，对于气的认识逐渐完善，气学理论更是与阴阳学说、五行学说共同构成中医的哲学基础。《素问·天元纪大论》中有这样的描述：“在天为气，在地成形，形气相感而化生万物矣。”突出了万物由气构成的观点。《素问·六节脏象论》曰：“气合而有形，因变以正名。”更进一步说明了万物存在的差异性，正是由于气的运动、离聚。人生于天地之中，与自然和谐统一，息息相关，也有赖于气的沟通作用。正如《素问·六微旨大论》所言：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”可见气的升降出入，是维持人体生命活动的关键。《内经》中强调，精、气、神为人身三宝，在身形之中，有行于脉中濡养周身的营气，行于脉外护卫统摄的卫气，有聚于胸中司呼吸、行血气的宗气，亦有脏腑之气和经络之气，在这诸气中，有一气与各气紧密相关，起到了枢纽的作用，那便是“大气”[1]。

1 战国至秦汉时期—肇始与孕育

经过先秦时期原始医药经验的积累，至战国秦汉时期，中医学理论基础已经基本形成，其中更是诞生了诸多中医经典传世巨著。而大气理论的雏形亦是由此诞生。

1.1 《内经》之大气 大气理论之概念，首次出现在《内经》中，笔者通过考诸《内经》全书，发现其中论述“大气”的篇章涉及较广，其中《素问》6篇，《灵枢》5篇。通过初步整理归纳其所涉及的“大气”内容，发现《内经》所论“大气”，并非单一的概念，其含义有四，即托举大地的太虚之气、积于胸中的宗气、行于经脉的经脉之气(真气)及病理状态下的大邪之气。

1.1.1 大气为太虚之气 如《素问·五运行大论》云：“帝曰：地之为下否乎？岐伯曰：地为人之下，太虚之中者也。帝曰：冯乎？岐伯曰：大气举之也。”这段话认为，大地为“太虚”中之一物，依靠“大气举之”，王冰对此亦有注释，认为大气为造化之气[2]。《素问·五运行大论》认为日月星辰亦悬浮于太虚之中，围绕大地周而复始的运动，阴阳、昼夜寒暑等便由此产生，万物亦得以生、长、化、收、藏，这与浑天说的内容亦有契合。可见《素问·五运行大论》所载之“大气”或受古人对宇宙天地的认知及古天文学学说的影响。《素问》在此提出大地为大气举之的这样一个命题，也是对于上帝创造地球、创造人类的唯心主义谬论的一种否定[3]。

1.1.2 大气为宗气 《灵枢·五味》云：“谷始入于胃，其精微者，先出于胃之两焦，以溉五脏，别出两行，营卫之道。其大气之抟而不行者，积于胸中，命曰气海，出于肺，循喉咽，故呼则出，吸则入。”于此，大气一词在《内经》中又被赋予了新的概念，此处对于大气积聚之所、行走之道路都有了明确的说明。而《灵枢·邪客》认为，宗气之隧亦出于上焦。并且“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉”，通过对比可以发现《灵枢·五味》中大气的描述与宗气极为相似，两者形成均有后天水谷精微的参与，并且在《灵枢·邪客》中，两者在生理功能上亦极为相似，均可主司呼吸，贯脉道、行血气。可见此处(《灵枢·五味》)之“大气”或与“宗气”同义，而后世医家多认为大气即为宗气亦出自于此[4]。

1.1.3 大气为经脉之气 《素问·离合真邪论》、《素问·气穴》、《灵枢·九针论》中对于大气亦有论述，认为“大气”为经脉之气，亦为真气。如在《素问·离合真邪论》中，人一身之经脉，皆与天地相应，人体之真气与自然界之邪气泾渭分明，当邪气初犯人体，当急泻之，若真气不足便应急补之，若有所懈怠而使真邪相合，则为难治之证。故言“大气皆出，故命曰泻”，此处“大气”即指经脉之气。这一观点，在《素问·气穴论》中亦有体现：“肉之大会为谷，肉之小会为溪，肉分之间，谿谷之会，以行荣卫，以会大气。”谿谷位于肉分之间以行营卫之气，《灵枢·营气》所描述营气始于肺经，终于肝经，乃通行于十二经脉之间，可见《素问·气穴论》中所会之“大气”，为经脉之气[5]。

1.1.4 大气为邪气 除上述外，“大气”在《内经》中亦有病理含义“邪气”之意，《内经》中所提及“大气”(邪气之意)的篇章共有4篇，笔者通过对其进行归纳总结，发现“大气”虽与邪气含义相似，但又有所不同，以“大气”所喻之邪气，其致病程度较一般邪气更为暴戾凶险。如《素问·热论》篇：“大气皆去，病日已矣。”指病情由浅入深、由轻入重，终成危证。《素问·调经论》：“泻实者气盛乃内针……必切而出，大气乃屈。”此为邪盛补正以祛邪之意。又如《灵枢·病传》言：“大气入脏奈何？岐伯曰：病先发于心，一日而之肺，三日而之肝，五日而之脾，三日不已死。冬夜半，夏日中。”描述了邪气入于脏腑传变之迅速，此处“大气”，强调了邪气之剧烈、严重程度。《灵枢·五色》云：“大气入于脏腑者，不病而卒死矣。”此处“大气”相对而言更加凶险，意指内陷脏腑之邪气。

1.2 《金匮要略》之大气 在大气理论的发展过程中，张仲景也做出了一定的贡献，在《内经》中，“大气”虽被反复提及，但其含义尚未明确，理论体系亦未完善，直至张仲景再次提及“大气”，并且将之实际运用，在两部医学经典的论述下，人们终于重视起了“大气”这一重要理论。

《金匮要略·水气病脉证并治》中提到：“阴阳相得，其气乃行；大气一转，其气乃散。”其含义历代亦有争议，有医家认为此处“大气”意为宗气，亦有赞同“大气”乃正气之意者，《金匮要略易解》有言：“不必局限于某一气，简言之就是阴阳相失，被切断包围结聚于一部的正气。”仲景论述水肿属气分时提出运转大气，在此前仲景言其病机“阳气不通即身冷，阴气不通即骨疼；阳前通则恶寒，阴前通则痹不仁”，当为理解之要，此处所言“不通”，非瘀滞不通，而是指虚极而不能行，或阴阳不相调和[6]。若阴阳上下交通，气机循环往来不止，则“阴阳相得，其气乃行”。其间关键者，便是如何使“大气一转”。“转”之一字，说文解字中提到：“还也。还者，复也。复者，往来也。”或以温阳、或以行气，皆意在使阴阳相得，气血调和，邪不得扰，大气斡旋其间，往复循环，周流不止，则水邪自消。仲景《金匮要略·水气病脉证并治》通篇为对水肿的辨治方法，而对于水肿的治则治法，在《素问·汤液醪醴论》中最先提及到的便是“平治于权衡”，后文中的“去宛陈莝，微动四极……开鬼门，洁净府”等，实际上均是为了达到“平治于权衡”的目的[7]。与《金匮要略·水气病脉证并治》相联系，就不难理解仲景所言治法或是指阴阳调和，正气来复，以“平治于权衡”。故对于仲景之大气的含义，笔者认为并不仅是宗气之意，亦广泛包含了驱除或抵御邪气之正气。所以《金匮要略》中“大气”的运用，实际上在某种意义上也体现了仲景对于杂病的认识和诊治思想[8]。

2 宋元明时期—探索与发展

晋唐时期的医学风气更为重视临证实践，对于大气理论的探讨多在《内经》的解读与《金匮要略》的临证运用方面。直至宋元明时期，经过漫长时间的积累，多位医家对大气理论进行了探索与论述。

金元四大家之一的朱丹溪认为，天为阳，大地属阴，居于天之大气中，由于天之大气的包举而使得万物生化。朱丹溪首次将大气作为一个单独的致病理论提出，朱氏在《格致余论》中说到：“夫自清浊肇分，天以气运于外而摄水，地以形居中而浮于水者也。是气也，即天之谓也，自其无极者观之，故曰大气[9]。”朱氏在此高扬了大气之重要性，可见朱氏的观点亦是受到了《素问·天元纪大论》的影响，并且将《内经》中这种朴素的、直观的唯物主义宇宙观应之于人，认为大气有至清、至刚、至健的性能，这与人肺气的特性极为相似，就如大地失大气之包举即会下沉，人若无肺气亦无法生存[10]。自朱丹溪提出“大气即肺气”之说后，便影响了数百年之久，多数后世医家对于大气的观点亦是由此一脉相承。其中比较著名的便是明代新安医家孙一奎，其在《医旨绪余·宗气营气卫气说》中认为人之所以能够存在于天地间，生生不息的原因，便是归功于宗气，而宗气，又名为大气[11]。并且孙氏认为大气与营卫之气并称，出于上焦，而营卫之气若无大气之主持，则无以独循行于经隧，行司呼吸、温分肉之职，由此明确提出了“大气宗气说”[12]。与朱丹溪“大气肺气说”不同的是，孙一奎认为大气外固皮毛，内养脏腑的功能是通过约束把持营卫之气来实现的。可见孙一奎在朱丹溪“大气肺气说”的基础上，将其生理功能又进一步扩展。自此之后，更多的医家认为大气为宗气或与宗气相似，如明代张景岳言：“宗气，大气也。宗气积于胸中，上通鼻而行呼吸，所以能臭。”认为正是由于有宗气上通于鼻窍，才使得鼻得以行使呼吸、知臭香的功能，并且亦称大气为真气[13]。在此期间，亦有许多医家对《内经》中大气的其余含义进行解读，如明末医家李中梓认为《灵枢·五色》中的大气为大邪之气，就如水色见于火部，火色见于金部等大凶之象一般，贼邪已至，元气大虚[14]。但大气理论发展的主流仍是宗气、肺气之说。

3 清代至近代—阐发与完善

大气理论经历了战国秦汉时期、宋元明时期的发展已经日臻完善，形成了较为清晰的理论体系。至清代，喻昌从《内经》中得到启发，他从天地运行现象出发，类比《内经》中“太虚之气”的说法，将其应用在人体中，对大气的功能和重要性作出了明确的定义，对于论证人身之大气，有精辟的发挥[15]。喻氏认为既然在自然界中，有大气包裹于大地之周围，大地乃为重浊之物，正是因为有太虚之气—大气的升举作用，才能使得大地在太虚之中而不至于坠陷，并且地之六气才得以不断生化，四季循环，万物轮回。而人与自然的关系密切，可以说是息息相通，所以人体中当亦有大气发挥着与自然界之大气相同的作用。所以《医门法律·大气论》便由此而生，正是这一创造性的联想，大气理论的发展完善得以迅速推进。“五脏六腑，大经小络，昼夜循环不息，通体节节皆灵者，必赖胸中大气斡旋其间”[16]，此为喻氏对于人体之大气功能的高度概括，他指出“大气一衰，则出入废，升降息，神机化灭，气立孤危”，故可以看出大气的存在是诸气之主持[17]。喻氏认为心肺乃居于胸中，亦是大气的出发点和归宿之处，大气的功能与胸阳有关。为了论证这一观点，喻氏首先对仲景“大气一转，其气乃散”解读为“营卫相得，其气并行不悖，后乃俟胸中大气一转，其久病驳劣之气始散”，又列举出《金匮要略》中仲景使用桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤以通胸中阳气的例子，其“胸中之阳气、痹而不舒”，“阳主开，阳盛则有开无塞”的论点，亦为“大气论”的理论核心。喻昌与朱丹溪及孙一奎大气理论的形成均是由《内经》中天地运行之理出发，并且结合三位医家的观点，可以看出喻昌在后两者的基础上，对大气在人体的功能及重要性又进行了一次提升，他认为大气的存在可以统摄脏腑经络营卫等全身之气，将大气提高到主持一身之气的高度。

在喻昌将大气生理功能论述的较为详备之后，清代医家们便开始重视大气的病理变化及诊断方法，如张璐认为若胸中大气不转，病人多表现为语音低微，声出不扬。若胸中之大气无法输布则脉迟，大气郁滞不舒则脉沉伏[18]。徐大椿认为若邪气阻塞气道，便会导致大气阻绝，呼吸窘迫而猝死[19]。尤在泾认为若残阳上奔，大气下脱，则会出现大气亡脱的危机证候，亦会导致死亡[20]。可见或是受到喻昌《大气论》的影响，此时的医家们多将一些危重之证与大气相联系。至近代，张锡纯总结了前人的观点，并在此基础上，对大气理论进一步发展与完善成熟。他对于“大气”的生成、来源、功能，以及病变，都进行了鞭辟入里的分析。张氏认为大气位于胸中，与宗气相似，此种看法是张氏对比《灵枢·邪客》和《灵枢·五味》中分别对于大气和宗气的描述而得出的。张氏认为元气为大气的本源，水谷之气、呼吸之气是大气的养料。人未出生之时，胸中大气尚未形成，通过呼吸自然之气而使得下焦元气日渐充盛，直至上注于胸中生成大气[21]。同时，张氏亦赞同《灵枢·五味》的观点，认为在人出生之后，便须依赖于水谷之气来对大气进行充实、壮大。张氏言“人之一身，自飞门以至魄门，一气主之。”可见其高度重视大气的生理功能。《灵枢·邪客》中“贯心脉”、“行呼吸”已经对大气的功能进行概括，但张氏认为其并不全面，并对其进行充实。他对大气功能的认知可概括为四点，即走息道以行呼吸、贯心脉而行气血、充盛先天元气、支撑全身[22]。并且张氏提出了著名的“大气下陷”等学说，指导了临床很多疾病的辨证与治疗。

4 小结

综上所述，大气理论的诞生于战国至秦汉时期，《内经》赋予了其丰富的含义，仲景在《金匮要略》中再次提及引发了后世医家的重视与争论，孕育了大气理论的形成，宋元明时期一些医家围绕《内经》与《金匮要略》展开探索，并且在朱丹溪“大气肺气说”之后开始迅速发展，清代喻昌对大气理论付出心血并创《大气论》进行发挥，近代张锡纯结合前人的理解对大气理论进行剖析，并提出大气下陷等观点广泛应用于临床，此当为大气理论发展脉络之主线。“大气”的生理功能对于人体正常生命活动非常重要，其病理情况下的特点、以及在临床上的应用亦值得思考、深挖，愿对《内经》中大气理论的源流及内涵的探析能为其提供理论依据。