朱雅文 许博文 赵硕琪 郭锦晨 吴 凡

安徽中医药大学中医学院，安徽 合肥 230038

傅青主(1607-1685)名山，别字公它，山西阳曲(今太原市)人，是明末清初著名的医学家。傅氏在多门学课均有较高的学术造诣，如内、外、妇、儿等，其中以妇科最为擅长。其传世著作较多，包括《傅青主女科》、《洞天奥旨》、《青囊秘诀》、《霜红龛集》等书，其中以《傅青主女科》(本文简称《女科》)较为著名，堪称中医妇科学之经典。书中对妇女常见病症如经、带、胎、产等多有独特见解、论法新颖，在治疗上制方精良、方药明确，指导了诸多临床妇科疾病的证治。书中带下一篇，傅氏将其位列诸篇之首，并对不同原因导致的带下做了详细辨证论治，可见傅氏对带下的重视。笔者通过对该书带下篇深入的研读及思考，将傅氏论治带下思想做浅析如下。

1 感受湿邪，除湿止带为主

傅氏认为湿邪与带下的发生密不可分。纵观《女科》带下篇，“带下俱是湿症[1]”这一思想贯穿始终，《素问》有云：“因于湿，首如裹”、“伤于湿者，下先受之”，湿邪为阴邪，具有黏滞、重浊趋下、阻塞气机的特性，故但凡湿邪之为病，多易袭人阴位，常出现下部的症状。且傅氏认为湿邪有内外之分，人体可因正气不足感受外湿，或因情志不畅、房劳过度、脾虚生湿，但无论内湿外湿，均可导致湿邪下注，带脉约束之能失司产生带下。

在治疗上，傅氏带下病遵从“治病求本以除病源”原则多从祛湿立法，若伴见其它症状者进行再辅以它法。如湿热之邪所致带下，刘完素有言：“六气皆可化火”，傅氏认为湿邪亦是同理，若湿邪之侵袭、热邪之逼注相合而成的湿热之邪亦而致带下，在治疗时主张祛湿同时配伍寒凉药，旨在“未化热先防，已化热即治”。

2 辨证施治，重视奇经八脉

奇经八脉别道奇行，带脉作为其中一支，其循行道路交错地分布在十二经脉之间，发挥着沟通联络诸经的作用。傅氏认为带下病的发生与带脉紧密相关，根据《奇经八脉考·带脉》言其“围身一周,如束带然”的循行特点，可得带脉具有约束纵行躯干部诸条经脉的作用。若因跌仆闪挫，或行房过于放纵，或饮酒不知节制而颠狂等均可致带脉功能失调，此为导致带下病的主要因素之一，故傅氏提出带下病以“带”命名的原因在于带脉失于约束而导致带下病，换而言之，带脉受损是带下病的关键。

《素问·骨空论》有言：“任脉之为病……女子多带下瘕聚。”带下属阴液范畴，而人体中的阴液皆由阴脉之海任脉统司，故若任脉功能失调则带下多有异常[2]。此外，督脉为阳脉之海，全身阳气及真元均受督脉之温煦统摄，若督脉功能失常，则人体失于温煦，湿浊之气化生伤于带脉，亦可发生带下。傅氏受到《内经》启发，认为带下病与奇经八脉密切相关，并提出“盖带脉通于任督，任督病而带脉始病[1]”。由此可见带任督三脉与带下病相关，其中以带脉最为密切，同时在治疗上应重视配伍相应药物。如因人体思虑过度，伤及脾脏，脾土不旺，湿浊内生，蕴积化热，湿热停蓄所致带下者，傅氏主张补任脉之虚、祛湿清热止带，治疗上选用易黄汤，方中山药、芡实扶正补虚，炒白果引药入经，再配伍炒黄柏清热燥湿，最后佐以车前子用于渗湿，旨在让湿邪去有通路，带得以止。

3 内伤脏腑，疏养脏腑为要

带下病证型多样，傅氏采纳隋代巢元方根据带下之五色分为五带之法。笔者通过对书中所论五带进行总结归纳，认为：脏腑辨证是《女科》带下篇中的主要辨证，傅氏所论述带下之因多与脾弱、肝郁、肾虚有关，换而言之，即肝脾肾三脏功能出现失调则易导致带下病。于肝脾二脏而言，傅氏载道：“肝之性既违，则肝之气必逆[1]”，若人体情志不畅，肝失疏泄，导致脾虚湿聚，若湿邪下注，带脉失其约束之能，则导致带下，可见带下与肝脾二脏关系密切。于肾脏而言，“带脉通于肾”，肾主水而司二阴，若房劳过度或先天不足，下焦相火妄动，导致气化失常，水湿下注，亦致带下。又因女子以肝为先天,肝为藏血之脏,而“冲为血海”附于肝,冲脉之气“盛”而流通,则依赖于肝之疏泄,若肝经气血不能舒畅,或肝阴肝血不足,能影响冲任,引起经、带诸证[3]，脾又为后天之本，故肝脾肾三脏之间，傅氏更着重于从肝脾论治。笔者通过归纳总结傅氏对五带的描述，认为其从脏腑入手治疗带下主要有以下两大特色：

3.1 肝郁气结者适其性而疏之 肝为刚脏，主升发、主藏血、亦主疏泄。若素体肝气郁结、失于疏泄，则脾虚失健，运化失司，湿邪内生，湿为阴邪，易阻遏气机，若两者相互牵制，停滞于带脉，则湿浊下注，导致带下。傅氏根据肝之特点，提出治疗有关情志等方面所致的带下多从疏肝入手。如青带，因肝气内郁，不得疏泄，湿热袭之，聚于肝经，流注于下所致，在治疗上傅氏遵从“木郁达之”的观点，主张疏肝解郁，利湿清热，在方药上，傅氏在《局方》逍遥散基础上减去白术、当归、生姜、薄荷，加陈皮、茵陈、炒栀子以增疏肝健脾，清湿热之功，并命名为加减逍遥散。

傅氏治疗青带的这一思想对后世影响颇深，如一代儒医孙崧樵在《妇科易知录》也提到:肝经湿热之邪留滞于中焦，行于胞宫，郁逆之气积久腐化而为青带。再如因情志失调，肝火内郁，下克脾土，湿热内蕴，随气下注，与血相合而同下所致赤带者，傅氏认为当凉肝泻火，健脾祛湿，方用清肝止淋汤，方中当归、生地黄、白芍、阿胶、红枣、小黑豆补血柔肝，黄柏、粉丹皮主以清热，黄柏兼燥湿之用，香附疏肝解郁，怀牛膝引药下行，十药相伍使赤带得止。主攻治血之余，又加以清火之药，使得血升则火熄，肝舒则土健。湿热并除，土木同治，可谓配伍巧妙，标本兼顾[4]。

3.2 脾虚湿蕴者健其脾兼化之 傅氏认为若素体脾虚，失于健运，湿盛而火衰，易致湿邪下注，带脉不能约束，产生带下，在治疗上，主以健脾燥湿止带。如白带，傅氏认为白带是因湿盛火衰、湿土之气下陷所致，即湿邪侵袭，木虽喜水之滋养，但湿邪非水之浓稠所化，实为太阴土气所化生，与木相克而为木之所恶[5]。故脾土之湿邪困袭木气，木气之郁滞亦横克脾土，二者纠缠反复，则病情愈重。故在治疗上，傅氏提出主以健脾祛湿、辅以疏肝，并且并将明代缪希雍所创治带下方进行删减，加入车前子、黑芥穗以及白芍三味，命名为完带汤。方中诸药合用，寓补于散之中，寄消于升之内[1]，脾旺则运化功能正常，疏肝则肝气条达使湿邪得消、带下得解。《徐大椿医书全集》中亦有观点认为，若因肝气横逆克脾土而致疾病，当以疏肝之余兼运脾气，则疾病自除。可见，此点傅氏与徐大椿的思想不谋而合。

4 带下之处方特色简述

《傅青主女科·序》记载傅氏:“用药纯和，无一峻品；辨证详明，一目了然[1]。”《女科》带下一篇所载不多，虽仅有五首方剂，但方中配伍独特、药物精简明了，每首方药少者5味，多者仅10味。笔者经过汇总记录得：五方共使用32味中药，总频次为42次，其中用药次数较多的有白芍、白术、陈皮、茯苓等均为平和而无峻猛之品，且傅氏治带不单祛湿，善于通过疏肝、健脾之法使湿邪得化，且方中用量主次分明，配伍巧妙，用药悬殊以使君臣佐使、结构严谨，颇具特点[6]。如治疗黄带下的易黄汤，方中君药山药、芡实专补任脉之虚用至一两；臣药白果酒炒用至十枚，旨在收敛固涩以止带；佐药黄柏二钱、车前子一钱用于清热燥湿，五药合用，使脾土旺、湿热化、黄带得以止。故岳美中先生亦称赞其用药大方之中又兼细腻，配伍组合巧妙。药重者可以两计数,轻者亦可仅用几分。可谓辨证明确，用药精准，独具匠心[7]。

5 结语

综上所述，傅山《傅青主女科》对带下病因病机、辨证论治以及选方用药均有全面而独到的认识。在病因上，带下主要与湿邪有关；在病机上，主要与肝脾肾三脏有关，其中傅氏着重论述了带下与肝脾二脏的关系，书中虽未详述阐明带下与肾脏的关系，但通过细细推敲可得若肾虚有热亦可致带下。此外，傅氏法从《内经》，受“肾生骨髓，髓生肝”思想的启发，认为肝肾二脏不仅在生理上两者密切相关，在治疗时亦可从肝肾同源方面而入手，这一思想不仅对中医临床治疗带下病具有指导意义，还为后世治疗各科疾病提供了新的思路；在用药上，傅氏虽重视古方，但又师古不泥古，善用白术、山药、人参等平和补益之药；在临床上，傅氏根据病症灵活选用或创制新方，善以纯和之品而除大病，推崇用药平和，顾护人体正气，故其制方严谨，少有竣品。因此笔者认为傅氏的这一带下论治思想不仅为中医诊治带下疾病提供了思路与方法，更是为丰富祖国医学知识做出了巨大的贡献，值得我等后辈潜心研究学习。