齐宝云

［北京中医药大学东直门医院（通州院区），北京 101121］

“痰”是由水液内停而凝聚所形成的病理性产物。痰的形成可因诸多因素（如外感六淫、饮食不当、情志刺激、过劳过逸等）影响肺、脾、肾的气化功能，导致水液输布失调，被寒凝、火煎，凝结浓缩而成痰。痰多厚浊，无处不到，变化多端。痰可分为有形之痰和无形之痰。有形之痰出于肺咳于外，故有“脾为生痰之源，肺为贮痰之器（《本草纲目·半夏》）”之说。无形之痰壅塞气机，阻滞络道，为病甚杂，故有“痰为百病母（《景岳全书·痰》）”之说。痰湿阻于脑络，则有神昏癫狂之变；痰湿阻于脉络，络气郁遏，初病在气，久病在血，脉道狭窄，气血运行障碍，甚则阻塞不通而见中风偏枯。

卒中后认知障碍发生于中风病之后，属中医学“呆病”范畴。痰邪是中风病及呆病的重要致病因素。本文从痰邪与中风病及呆病的关系角度，讨论痰邪在卒中后认知障碍发病过程中的作用。

1 卒中后认知障碍的疾病认识

过去卒中后认知障碍长期以来未得到足够的重视，直到2017年《卒中后认知障碍管理专家共识》的出现，越来越多的学者开始关注此病。《卒中后认知障碍管理专家共识》中明确指出了卒中后认知障碍（PSCI）的定义，即发生在卒中这一临床事件后6个月内出现达到认知障碍诊断标准的一系列综合征，具有发病率高、死亡率高的特点［1］。根据其病情轻重，可分为卒中后认知障碍非痴呆（PSCIND）、卒中后痴呆（PSD）。病情轻者为PSCIND，此阶段患者的认知功能损伤尚未达到痴呆的程度，若此时进行干预治疗可改善甚至恢复患者认知功能，避免患者发展为痴呆。病情重者为PSD，此时患者认知障碍很难恢复，部分患者最终发展为痴呆。PSCI属于血管性认知障碍的一个重要亚型，相较于阿尔茨海默病等神经系统退行性疾病引起的痴呆，虽然PSCI发病率高、死亡率高，但是PSCI具有可预防、可治疗的特点［2］。目前我国卒中后3个月内PSCI发病率为56.6%［3］。因认知功能下降，患者的日常交流、康复训练等受到严重影响，进而影响患者的生活质量和生存时间。但若在PSCI早期、在患者的认知障碍未达到痴呆程度时进行干预治疗，可大大降低其发展为痴呆的可能。

2 病因病机

2.1 痰邪与中风病 中风病是以猝然昏愦，不省人事，痰涎壅盛，言语謇涩，口眼歪斜，半身不遂，或未见昏愦而只以半身不遂为主要临床表现的一种疾病。相当于西医的急性脑血管病。痰邪既可以是中风病的病因，又可以是中风病的病理产物，与中风病的发生发展关系密切。痰邪多在脏腑功能失调、津液代谢紊乱、经脉运行不利的作用下，出现痰阻气机、风痰、痰瘀、痰火之象，形成风火痰瘀痹阻之势［4］。中风病从病理上看，可分为缺血性中风、出血性中风［5］。在缺血性中风中，痰邪痹阻脑络而导致脑髓失养、毒邪内生、毒伤脑络。在出血性中，络破血溢，脉道不通，脏腑功能失调，三焦气化不利，气血津液输布失常，则痰水内生，痹阻脑络。正如《血证论》中所述“血积既久，亦能化为痰水”［6］。

中风病从病程上看，可分为急性期、恢复期和后遗症期。中风病急性期（发病2周以内）可见风、火、痰、瘀等邪气痹阻脑络，神机失用，而致脏腑功能失调，腑气不通，痰浊内生，痰瘀互阻。中风病恢复期（发病2周至6个月）及后遗症期（发病6个月以上）以虚证（气虚、阴虚）或虚实夹杂（虚证基础上兼有痰、瘀）为主，但痰瘀互阻贯穿中风病病程始终［7］。

2.2 痰邪与认知障碍 认知障碍属于中医呆病范畴，在中医内科学教科书上可见于以记忆力减退为主要表现的“健忘”病；以呆、傻、愚为主要表现的“痴呆”病。健忘是指各种原因所致脑髓不足、脑髓失养，或神明被扰之证。以主观记忆力减退、遇事喜忘为主要表现。《灵枢经·大惑论》记载“黄帝曰：人之善忘，何其使然？岐伯曰：上气不足，下气有余，肠胃实而心肺虚，虚则营卫留于下，久之不以时上，故善忘也”［8］。《丹溪心法》中提到“健忘，精神短少者多，亦有痰者，此症多由思忧过度，损其心包，以致神舍不清，遇事多忘”［9］。《诸病源候论》中记载“多忘者，心虚也”［10］。《圣济总录》中说“健忘之病，本于心虚，血气衰少，精神昏愦，故志动乱而多忘也”［11］。可见健忘病多虚证，病位在心，与脾肾脑等脏腑相关，因年老、忧思、血虚等，导致气血运行不畅，津液输布失常，而内生痰浊，上扰神明，而成健忘。临床治疗常在“虚则补之，实则泻之”的原则下，气血亏虚者，首选归脾汤加减，补益心脾。针灸治疗常针刺百会、神门、足三里、太溪、心俞、脾俞，手法以补为主。痰蒙清窍者，首选导痰汤加减，豁痰开窍。针灸治疗常针刺神庭、风池、中脘、丰隆、太冲，手法以泻为主。

痴呆是指多种因素使脑神受损，导致脑功能发生严重障碍，以呆傻愚笨为主要临床表现的一组神志异常症候群。痴呆病可分为虚证和实证。实证痴呆常因饮食不节、外感六淫、内伤七情等，导致脏腑功能失调，气血津液代谢紊乱，而致痰浊内生。痰浊闭阻脑窍，扰乱神明，致神机失用，发为痴呆。而脑为元神之府，痰阻脑窍则神机失用，发为痴呆。正如《辨证录》言“呆病之成，必有其因……痰积于胸中，盘居于心外，使神明不清，而成呆矣”［12］。虚证痴呆常因脾肾亏虚，运化失司，而致痰湿内生。痰湿上蒙脑窍，加之髓海不足，脑失所养，故发为痴呆。正如《辨证录》中所述“老年人精气虚衰，气血不足……挟痰挟瘀，直冲犯脑，蒙蔽清窍，而灵机记忆皆失”。可见痴呆病位在脑，因脏腑功能失调，痰浊内生，蒙蔽清窍，神机失用，而发为呆病。临床治疗常在“祛邪不伤正，扶正不碍邪”的原则下，实证痴呆者，常用半夏白术天麻汤加减，化痰通络。针灸治疗常针刺风池、风府、大椎，以泻为主；并取百会、神庭、神门、列缺、照海、三阴交、足三里，攻补兼施。虚证痴呆者，常用还少丹和补肾益髓汤加减，健脾益肾补髓增智。针灸治疗常针刺百会、四神聪、风池、肝俞、肾俞、太冲、太溪、足三里、三阴交，手法以补为主。

2.3 痰邪与PSCI PSCI没有特定的中医病名，因其是血管性认知障碍的一个亚型，故属于中医呆病范畴。卒中后认知障碍特指卒中事件后6个月内出现的认知障碍，故卒中后认知障碍范围没有血管性认知障碍那么宽泛。卒中目前是我国首位致残/致死性疾病［13］，认知障碍是卒中后的常见表现。卒中，在中医学中称为“中风病”。中风病其病位在脑，核心病机为瘀血阻络。在中风病的病程中痰瘀互阻贯穿程始终［7］。王永炎院士在《认知障碍的防与治》一文中指出轻度认知障碍的核心病机是“肾虚-痰瘀-酿毒-病络”，痰瘀互阻是认知障碍的关键病理基础，并指出认知障碍期是预防和治疗痴呆的关键［14］。王院士指出在呆病的发病过程中，痰湿是轻度认知障碍病机演变的关键之一［15］。在轻度认知障碍期，患者认知障碍尚未达到痴呆的程度时进行干预治疗可减缓甚至逆转其发展为痴呆。在血管源性轻度认知障碍患者中，中医证候要素中痰湿的分布比例最高［16］。卒中发生之后，因痰湿日久不化，与瘀血互结，结滞脑络，蒙闭清窍，致神机失用，出现认知障碍。可见，痰邪作为中风病的病理产物，是PSCI的重要致病因素。临床治疗PSCI以化痰祛瘀通络为法。痰湿化、血脉通、清窍开，则脑络有所养，神机复用。临床上常用化痰通络汤或半夏白术天麻汤加减治疗卒中后认知障碍。针灸治疗常针刺百会、四神聪、风池、合谷、血海、三阴交、膈俞，手法补泻兼施。

3 验案举隅

患某，男性，54岁，农民，2018年4月4日15∶00许在家中休息时出现左侧肢体伴颜面部麻木，自觉舌头发笨，行走右偏，头昏沉，遂就诊于本院。患者平素夜眠欠安，多梦，易醒，大便秘，小便黄。既往糖尿病、高血压病、高脂血症病史、颈动脉动脉硬化伴斑块形成。长期烟酒史。1年前曾患脑梗死（左侧桥脑），遗有右侧肢体欠灵活，生活可完全自理。查体：神清，轻度构音障碍，反应力、理解力尚可，计算力100-7=93-7=？，面纹对称，伸舌居中，左侧上下肢及左颜面针刺痛觉减退，右侧上下肢轻瘫（后遗症），四肢肌张力正常，四肢腱反射减低，右侧巴氏征阳性。舌暗红，苔黄厚腻，脉弦滑。简易智力状态检查量表（MMSE）评分25分，蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评分22分。头核磁：左侧桥脑陈旧病灶，右侧基底节区新发病灶。西医诊断：脑梗死。中医诊断：中风病风痰阻络。治疗予化痰通络为法。方用半夏白术天麻汤加减：法半夏10 g，茯苓15 g，白术15 g，天麻 15 g，丹参15 g，炒酸枣仁30 g，生大黄6 g，胆南星6 g，瓜蒌30 g，厚朴30 g，石菖蒲10 g，郁金10 g。中药7剂，水煎，早晚温服。二诊，患者服中药后患者头昏沉缓解，自觉头脑清亮，排便较前畅快，夜眠不安好转，但仍多梦。肢体及面部麻木感减轻，行走正常，言语流畅。舌暗红，苔白略腻，脉弦滑。MMSE评分28分，MoCA评分24分。前方去大黄、厚朴，加生龙骨30 g（先煎），生牡蛎30 g（先煎）。中药14剂，水煎，早晚温服。三诊，患者服中药后夜眠安稳，多梦现象基本缓解，肢体及面部略感麻木，纳可，二便调。舌暗红，苔薄白，脉弦。MMSE评分28分，MoCA评分25分。前方去生龙骨、生牡蛎，加川芎10 g，赤芍10 g，地龙10 g。中药14剂，水煎，早晚温服。3个月后电话随访，患者无不适，生活如常。

按：患者平素痰热较盛，热扰心神，而致夜眠欠安，多梦；热结肠腑，而致大便秘、小便黄。此次中风后瘀血阻络，痰热与瘀血相结，结滞脑络，蒙闭清窍，而致头昏沉、言语发笨、肢体麻木、认知障碍。故治疗以化痰祛瘀通络为法，方用半夏白术天麻汤加减。一诊方中半夏、茯苓、白术、天麻为君，息风化痰；并配伍石菖蒲、郁金化痰开窍；胆南星、大黄、瓜蒌、厚朴为臣，化痰通腑；丹参、炒酸枣仁为使，清心安神。二诊患者痰热之象渐轻，瘀血渐去，脑络通则清窍有所养，故见头脑清亮、二便通畅。但患者多梦，考虑心神失养，故去大黄、厚朴，加生龙骨，生牡蛎，养心安神。三诊患者肢体及面部麻木感仍在，考虑络脉不通，故去生龙骨、生牡蛎，加赤芍、川芎、地龙，养血活血通络。

4 结 语

卒中后认知障碍发生于中风病之后，在中风病的各个病理阶段及病程发展时期，痰邪不断变化，痰瘀互阻贯穿中风病病程始终。痰邪日久不化，与瘀血互结，结滞脑络，蒙闭清窍，致神机失用，出现认知障碍。治疗予化痰祛瘀通络为主。可见痰邪作为中风病的病理产物，是卒中后认知障碍的重要致病因素，在卒中后认知障碍发病过程中起着极其重要的作用。