重庆市中医风湿专科联盟 吴 斌

骨关节炎是一种常见于中老年的慢性关节炎，中医学称之为“骨痹”。其发病率随年龄增加，60岁以上的患病率达到60%，本病好发于负重关节，尤其好发于膝关节。其基本病变是进行性关节软骨消失和关节边缘及软骨下骨质的退行性改变，伴有较轻的炎症反应，又称增生性、肥大性或退行性关节炎。骨关节炎的病因是人到中年后，肝肾开始虚衰，活动量减少，气血有所不足，加之外受寒邪湿气，客于骨髓，发而为痹［1］。根据重庆特有的气候、地理环境和发病特点，以重庆本地临床研究为依据拟定本诊疗方案。

1 疾病诊断

参照1995年美国风湿病学会骨关节病分类标准［2］及2010年中华医学会风湿病学分会骨关节病诊断及治疗指南［3］。

2 辨证分型

2.1 流调依据

采用流行病调查方法调查重庆地区膝骨关节炎的中医证候分布规律和辨证的核心因子。以义诊的方式收集重庆各区域（渝东南、渝东北、渝西、渝中）共10个区县的835例膝骨关节炎患者的临床资料，采用“问卷星”建立数据库。结果发现证候分布以肝肾亏虚为主（692例，82.87%），其他证型依次为寒湿痹阻证（83例，9.94%）、痰瘀痹阻证（25例，2.99%）、湿热阻络证（19例，2.28%）、其他证（16例，1.91%）。肝肾亏虚证中夹寒湿（62.52%）、夹湿热（4.55%）、夹血瘀（3.23%）、偏阴虚（5.87%）、无兼夹证（6.70%）。回归分析发现腰膝酸软、头晕眼花、关节冷痛、喜温喜按、关节灼痛、口干口苦、关节刺痛、肢体麻木、潮热盗汗9个核心辨证因子［4］。

2.2 辨证分型

根据重庆地区流调结果，参照中华中医药学会骨关节炎诊疗指南［5］制定如下标准。以下各证型具备主症2项，或主症1项+次症2项，结合舌、脉即可诊断。

2.2.1 肝肾亏虚证 主症：1）关节隐痛；2）腰膝酸软。次症：1）头晕眼花；2）神疲乏力。舌脉：舌淡红，苔薄白，脉沉细。兼夹证：1）夹寒湿，关节冷痛、喜温喜按；2）夹湿热，关节灼痛、口干口苦；3）夹血瘀，关节刺痛、肢体麻木；4）偏阴虚，五心烦热、潮热盗汗。

2.2.2 寒湿痹阻证 主症：1）关节冷痛；2）喜温喜按。次症：1）肢体重着；2）遇寒加重。舌脉：舌质淡，苔白腻，脉弦紧或沉缓。

2.2.3 湿热阻络证 主症：1）关节肿痛；2）关节灼热，局部皮色发红。次症：1）口干口苦；2）小便黄，大便黏滞。舌脉：舌质红，苔黄腻，脉滑数。

2.2.4 痰瘀痹阻证 主症：1）关节刺痛，入夜尤甚；2）关节膨大变形。次症：1）肢体僵硬，屈伸不利；2）肢体麻木。舌脉：舌质紫暗或有瘀斑，苔薄或薄腻，脉沉涩。

2.2.5 其他证型 如上热下寒证等。

上述证型以重庆地区骨关节炎流调的证型分布规律为依据，主症、次症充分吸纳了辨证核心因子。

3 分型论治

3.1 论治依据

3.1.1 理论依据 本病好发于中老年患者，《黄帝内经·素问》阐述了男子以八、女子以七的肾气盛衰过程。此外“肝者罢极之本，其华在爪，其充在筋”。提示骨关节炎的病机以肝肾亏虚，精血不足为本［6］。

3.1.2 文献依据 从数据库获取中医药防治骨关节炎的文献1 047篇，采用ROST Content Mining分析，结果发现骨关节炎的证候是以肝肾亏虚为核心，兼夹血瘀、脾虚、痰湿等的虚实夹杂证，治疗以补肝肾、活血化瘀、祛风除湿为法，常用有牛膝、当归、川芎、独活、红花等中药，中成药以强筋健骨为主，常用有仙灵骨葆胶囊、壮骨关节丸等［7］。

3.1.3 临床依据 观察独活寄生合剂治疗膝骨关节炎（肝肾亏虚证）的疗效。选取膝骨关节炎（肝肾亏虚证）患者90例，随机分为独活组、氨糖组和联合组，各30例。独活组给予独活寄生合剂治疗，氨糖组给予盐酸氨基葡萄糖胶囊治疗，联合组给予独活寄生合剂+盐酸氨基葡萄糖胶囊治疗，疗程6周。结果发现联合组、独活组、氨糖组的中医证候积分有效率分别为100.00%、92.86%、89.66%，差异有统计学意义（P<0.01）；视觉模拟量表（VAS）疼痛评分、西安大略和麦马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC）量表积分、Lequesne指数、膝关节功能评分表（KSS）临床评分各组均有效，联合组优于独活组和氨糖组比较，差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01）。提示独活寄生合剂治疗膝骨关节炎是有效的，与盐酸氨基葡萄糖有协同增效的作用，能有效减轻膝骨关节炎的疼痛，改善关节的功能［8］。此外独活寄生合剂还能改善老年膝骨关节炎的骨髓水肿［9］。

3.1.4 疗效依据 笔者团队采用Meta分析独活寄生汤治疗骨关节炎的临床疗效。收集中外数据库独活寄生汤治疗骨关节炎的随机对照试验文献，纳入文献数为9篇，合计病例数1 116例，治疗组559例、对照组557例。疗效评价包括VAS评分、KSS评分、Lequesne指数、WOMAC评分等。治疗组有效523例，有效率93.56%；对照组有效410例，有效率73.61%。运用Rev Man5.2软件进行Meta分析，异质性检验数据具有同质性，以固定效应模式进行分析，合并后效应量的检验Z=8.52（P<0.001），表明独活寄生汤组的效应量大于西医对照组，提示独活寄生汤疗效优于西医治疗，这可能与独活寄生汤组多采用中西结合治疗有关［10-11］。

3.2 治法方药

3.2.1 肝肾亏虚证 以补益肝肾、通络止痛为法，方选独活寄生汤加减。夹寒湿加草乌、淫羊藿等，夹湿热加黄柏、忍冬藤等，夹痰瘀加红花、延胡索等。

3.2.2 寒湿痹阻证 以散寒除湿、温经通络为法，方选乌头汤或当归四逆汤加减。

3.2.3 湿热阻络证 以清热除湿、通络止痛为法，方选四妙散或当归拈痛汤加减。

3.2.4 痰瘀痹阻证 以化痰祛瘀、蠲痹止痛为法，方选身痛逐瘀汤或小活络丹加减。

3.2.5 其他证 根据具体证型论治。

3.2.6 中成药 根据辨证可选独活寄生合剂、益肾蠲痹丸、壮骨关节丸、尪痹胶囊（片、颗粒）、仙灵骨葆片、附桂骨痛胶囊、寒湿痹颗粒（胶囊、片）、草乌甲素片、湿热痹颗粒（片、胶囊）、新癀片、四妙丸、通痹片、祖师麻片、独一味片、痹祺胶囊等。静脉注射液可辨证选用灯盏细辛注射液、血塞通注射液、川芎嗪注射液等。

4 适宜技术

4.1 中药蜡疗疗法

蜡疗是用融化的蜂蜡热敷于机体，通过局部润泽和压迫以医治疾病的方法。中药蜡疗是将中药散剂与石蜡结合，具有散寒消肿、化瘀止痛功效，用于治疗肝肾亏虚、寒湿痹阻、痰瘀痹阻各型骨关节炎。

4.2 隔物TDP疗法

隔物TDP疗法是将中药外敷法与TDP治疗仪相结合的一种外治法。该疗法借鉴传统隔物灸原理，采用“特定电磁波治疗仪”模拟“艾炷”的温热、促透作用，在皮肤与TDP治疗仪之间敷以用纱布包裹的中药粉末模拟隔物灸的“药饼”“姜片”等衬托物，从而形成独具特色的隔物TDP疗法。该疗法具有补益肝肾、散寒止痛作用，适用于肝肾亏虚和寒湿痹阻型骨关节炎［12］。

4.3 经筋刀疗法

在中医经筋病治疗的“以痛为腧”原则指导下，针对关节周围病态经筋的“结聚”“挛缩”进行剥离松解，解除局部经筋的异常张力，进而解除其对经络的壅塞，恢复关节周围经筋的气血运行，改善骨关节炎的症状。适用于关节外有肌腱端炎症的骨关节炎［13］。

4.4 微创针刀镜

微创针刀镜是以中医经筋理论及现代解剖医学为基础的诊疗技术。该技术在中医学理论基础上融合了现代医学的小关节镜和小针刀及微创外科技术。临床尤适用于关节反复肿胀的关节炎患者。

4.5 臭氧疗法

关节腔注射臭氧可与关节液中的生化分子（如蛋白等）发生反应，产生活性氧簇等，抑制蛋白水解酶和炎性细胞因子，减轻炎症，还可直接作用于神经末梢并抑制中间神经元释放脑啡肽等物质，从而达到镇痛的作用。

4.6 四步联合疗法

即臭氧水关节腔冲洗、正清风痛宁关节腔注射、针刀松解和中药热熨。臭氧水关节腔冲洗可以清除关节内脱落的软骨碎屑及游离体，清除关节液中的炎性介质。正清风痛宁关节腔注射具有抗炎镇痛的作用。针刀可以松解关节周围软组织的粘连和挛缩，恢复关节周围软组织力学平衡。中药热熨治疗能够改善微循环，促进局部用药的吸收，发挥消肿止痛的功效［14］。

4.7 康复训练

对于膝骨关节炎，平时要注意控制体重，控制体重可以减轻身体重量对双膝的磨损，要加强局部肌肉的训练，包括股四头肌训练。可以用骑车、游泳、做操促进局部肌肉的恢复。此外膝骨关节炎还可采用温针灸［15］、中药离子导入［16］、中药膏药外敷［17］等中医适宜技术治疗［18］。

5 调摄护理

1）心理调摄：帮助患者保持心情愉快，增强战胜疾病的信心。2）饮食调摄：忌食肥甘厚味及辛辣之品，禁饮酒；避风寒、慎劳累。3）起居调摄：减少爬山、上下楼梯、跳舞等加大负重关节压力的运动。

6 疗效评价

参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）［19］，2002年《中药新药临床研究指导原则》骨关节病（骨痹）相关标准［20］，结合膝骨关节炎量表进行证候评分［21］，也可在前述9个辨证核心因子基础上结合舌脉拟定。

临床痊愈：临床症状、阳性体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%。显效：临床症状、阳性体征明显改善，证候积分减少≥70%，<95%。有效：临床症状、阳性体征均有好转，证候积分减少≥30%，<70%。无效：临床症状、阳性体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少<30%。注：计算公式（尼莫地平法）：（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。

此外可参照现代医学疗效评价方法，如疼痛评价：VAS疼痛评分表，功能评价：Lequesne指数评分表、WOMAC量表、Lysholm膝关节功能评分表，生活质量评价：WHO生存质量量表。

诊疗规范起草负责人：吴斌

诊疗规范起草单位及专家（排名不分先后）

李卫国（铜梁区中医院），徐春华（忠县中医院），曾祥永（南岸区中医院），王敏（南川区中医医院），冉靖（江津区中医院），江秀丽（合川区中医院），谢银芳（九龙坡区中医院），马春霞（巴南中医院），来明（奉节中医院），黄明江（黔江区中医院），陈祖明（合川区人民医院），冷文飞（垫江县中医院），陈文（大足区中医院），韩华龙（渝北区中医院），张燕（万盛区中医院），冯启廷（北碚区中医院），代云鑫（沙坪坝中医院），周红梅（潼南区中医院），罗黄庆（重庆市中医骨科医院），何冠（重庆市中西医结合康复医院），敬素清（江北区中医院），谭玄松（渝北区人民医院），潘月（彭水县中医院），胡延梅（綦江区中医院），李成荫、吴斌（重庆市中医院）