从“主客交”和络病学说辨治病毒性心肌炎*

2021-03-28原梦飞沈晓旭翁洁琼张晶芳姚婷婷

中国中医急症 2021年10期

原梦飞沈晓旭翁洁琼张晶芳姚婷婷

（北京中医药大学东直门医院，北京 100007）

病毒性心肌炎（VMC）是病毒感染引起的以心肌非特异性炎症为主要病变的心肌疾病，轻者局限于心肌某个部位，重者弥漫至整个心肌，甚至可累及心包、心内膜等，临床表现为心悸心慌、胸闷气短、心前区不适或隐痛、心律不齐、心力衰竭甚至心源性休克或猝死。近年来VMC发病率逐渐上升，严重危害人们身心健康［1］。VMC的病因病机、发生发展和病情转归等均与“主客交”及络病学说十分契合，因此，在“主客交”及络病学说的指导下治疗VMC往往能收获良效。

1 对“主客交”学说及络病体系的认识

1.1“主客交”理论浅析 “主客交”首见于吴又可所著《温疫论》“凡人向有他证尪羸，或久疟，或内伤瘀血，或吐血便血咳血……不知正气衰微，不能托出，表邪留而不去，因与血脉合而为一，结为痼疾也……夫痼疾者，所谓客邪胶固于血脉，主客交浑，最难得解，且愈久益固”。这里“主”指人体健康时的一种良好状态，气、血、精、津、液皆充盈完备，正气充足；“客”狭义上指瘟疫邪气，广义上指一切外来致病因素，如湿热、痰浊、瘀血、热毒等，临床我们常用其广义所指；“交”意为胶结，交互。吴氏认为，当人体处于羸弱状态，正气不足，精气衰竭，血少阴亏，此时若有邪气侵袭，正邪交争，主客胶结，久而留滞于血脉，痹阻气机，气血不畅，终成痼疾。然当时医家没有认识到主客胶结的顽固病理状态，见“谷食暴绝，更加胸膈痞闷、身疼发热，彻夜不寐”，误认为绝谷乃脾虚胃气衰败、身痛乃血虚不能濡养周身、不寐乃心神不足，遂“投参、术、归、地、茯神、枣仁之类”，欲以补益法治之，却未料及疾病愈演愈烈。“补之则邪火愈炽，泻之则损脾坏胃，滋之则胶邪愈固，散之则经络益虚，疏之则精气愈耗，守之则日消近死”。在正虚邪恋、主客胶结的病理状态下，通过“补、泻、滋、散、疏、守”等法均不能治愈，反而使正气愈虚、邪火愈炽、经络虚滞、精气损耗，甚至难以恢复生气而亡。吴又可开创性地提出“治法当乘其大肉未消、真元未败，急用三甲散，多有得生者”。吴氏提倡在正气还未完全衰竭，存有一线生机时，急用三甲散，以“虫蚁迅速飞走之诸灵”通络搜邪、透邪外达，使主客分离，再投以益气养血之品，方可达到扶正祛邪的目的。

1.2“主客交”来源与发展《黄帝内经》中有“主气不足，客气胜之也”“邪之所凑，其气必虚”，论述了主弱客强、邪正相搏的病机。因此，《黄帝内经》可能是“主客交”思想的启蒙。后世薛雪在《湿热病篇》中曰“湿热证七八日，口不渴，声不出，与饮食亦不却……此邪入厥阴，主客浑受，宜仿吴又可三甲散”。湿热病后期，阴阳两困，主客皆伤，气血凝滞，脉络瘀阻，可仿吴氏三甲散予治疗。薛雪的“主客浑受”是吴又可“主客交”的继承与发展。吴鞠通在《温病条辨·下焦篇》中曰“下焦温病，热深厥甚，脉细促，心中憺憺大动，甚则心中痛者，三甲复脉汤主之”。温病后期邪热已退，但肝肾之阴大亏，阴虚风动，吴鞠通在三甲散的基础上新创三甲复脉汤，滋阴清热补肾，潜阳息风平肝，益气养血通络，在临床上对于心律失常有较好疗效［2］。

1.3 络病体系与“主客交”的相关性吴氏在论述“主客交”时提出“客邪胶固于血脉”，说明主客搏结病位在血脉；薛雪对“湿热证”自注“暑湿先伤阳分，然病久不解，必及于阴，阴阳两困……深入厥阴，络脉凝瘀”。湿热之邪位于气分不得解时，久之必入血分，气钝血滞，主客交浑，凝滞于厥阴络脉，薛氏进一步阐明“主客交浑”的病位乃厥阴络脉；王清任《医林改错》中有“元气既虚，必不能达于血管，血管无气必停留而为瘀”，明确指出瘀血停留的部位在血管。无论是血脉还是血管，均属于中医学经络、络病体系。“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也”。经络是经脉和络脉的总称，是运行全身气血、调和人体阴阳、联络脏腑形体官窍、沟通表里上下、感应传导信息、调控人体功能的综合系统。当人体正虚，客邪侵袭人体，正虚邪恋，疾病日久，可化生痰浊、瘀血、湿毒等，凝滞于血脉，血络失养，络脉被伤，发为络病［3］。“其初在经在气，其久入络入血”，络病的病机演变过程可以概括为“久病入络”［4］。综上，“主客交”与络病学说病位均在血络，病程均较长，在发病过程中有相似的病机特点，最终结果也都导致血络损伤［5］。由此可见，二者有极大的关联性。

2 从“主客交”及络病学说论治病毒性心肌炎的依据

2.1 中医病因病机病毒性心肌炎归属于中医学“心悸”“心瘅”“胸痹”等范畴，一般认为其属于本虚标实、虚实夹杂之证，虚为人体本质虚弱，实为温热之邪乘机侵入正处于羸弱状态的机体，与正气胶着，化为痰浊、瘀血、热毒等病理产物，深入厥阴络脉，内舍于心，最终损伤心络而发病。《诸病源候论》曰“心藏于神而主血脉，虚劳损伤血脉，致令心气不足，因为邪之所乘，则使惊而悸动不定”。心主血脉，当人体虚劳，邪气入侵损伤心络，则心悸而不安。当人体气血不充，血络失荣，久而生瘀生痰，瘀血不去新血难生；正气衰微，灵机失运，血行滞涩，痹阻心胸，发为胸痹。从中医层面来讲，VMC发病的病因病机、病久难愈的特点及最终的病理结局与“主客交”及络病学说相符。

2.2 西医发病机制现代医学认为，VMC主要由病毒感染引起，常见有柯萨奇A、B组病毒［6］。病毒直接入侵人体，感染心肌细胞而损伤心肌，我们可以把这些病毒看作中医里的“致病邪气”或“六淫”，这与“主客交”客邪侵入人体损伤正气的观点不谋而合。病毒侵袭心肌细胞后，引发机体固有免疫细胞发挥作用，形成屏障，限制病毒的进一步蔓延。在一定时期内免疫细胞与病毒相抗争，但由于人体免疫力下降，敌强我弱，病毒突破屏障，继续入侵人体，相应的免疫细胞将发生变态反应，开始损伤心肌。病毒与免疫细胞的相互抗争类似于主客交争搏结的过程。研究发现，病毒感染可造成氧化应激损伤，此中伴随一种自噬现象［7］。当病毒感染心肌细胞后，促炎因子通过特殊途径激活自噬，从而使自噬发挥抗病毒作用［8］。然而另一研究发现，通过抑制自噬，能够使病毒的传染能力降低［9］。此外自噬还能减少抗体产生，减轻VMC的自身免疫反应［10］。可见，自噬现象与病毒的繁殖或抑制以及与机体的免疫反应紧密相关，其机制复杂，最终影响疾病的转归。这些复杂的机制与“主客交”正邪抗争，彼消我长，主客胶结，顽痼难解的病理过程在某种程度上或许存在一定的相关性。从西医层面来讲，VMC发病机制及病理发展过程与“主客交”学说也十分契合。

3 从“主客交”及络病学说探讨病毒性心肌炎的临证应用

不论从中医病因病机角度，还是西医发病机制来讲，VMC与“主客交”学说及络病体系有着极大的相似性。病毒侵犯人体，入里化热，邪由肺卫深入血络，正气与之抗衡，主客搏结，日久损伤血脉，最终心肌被损。当临床上辨证为心气血两虚、脉络瘀阻，兼见痰浊、湿毒等病理产物时，可运用吴又可三甲散，分离主客，扶正祛邪，在络病学说启发下将通络贯穿始终，使血脉平和，气顺血行。“正气存内，邪不可干”，在扶正、祛邪、通络的同时，应时刻考虑到人体正气的保养，运用中医养生、“治未病”思想，结合对症抗病毒原则，加入具有抗病毒功效的中药，综合治疗，统筹协调，临床上往往能收获良效。

3.1 痰浊湿毒——逐客，驱邪毒，搜邪外出《素问·至真要大论》提出“客者除之”的治则，当人体感受六淫邪气、疫疠之毒，或有饮食积滞、肠腑不通、瘀血阻滞时，应予以祛除，用疏风散寒、清暑利湿、消导攻下、活血化瘀、祛浊化痰等法［11］。孔毓礼曰“客邪胶固之说极精，今有病情古怪，而不可名为何证者，是客邪胶固”。当仅感受“客邪”侵扰而正气不弱，则病情单纯，病程相对较短，易于治疗。但当主客胶着，湿热之邪在人体留恋不去，深入血脉，血流滞涩；热郁伤阴，久之阴阳两败，心脾阳气被伤，最终湿凝痰结，脉络瘀血，患者表现为胸闷憋气，心烦易怒，甚或心胸刺痛感，咯吐痰涎，纳呆等，治以祛湿化痰，活血化瘀。疾病在主客缠绵的状态下经久难愈，单纯消导之法必不能轻易逐邪外出，吴氏运用三甲散使主客分离，搜邪外出，客邪得去，正气得补。龟甲、鳖甲滋阴潜阳，化瘀通络；穿山甲“性走，能行瘀血，通经络”“宣通脏腑，贯彻经络，透达关窍，凡血凝血聚为病，皆能开之”，与僵蚕、蝉蜕、土鳖虫等飞走诸灵，共奏透邪外出、通络散结化瘀之功。

3.2 气血两虚——补虚，扶正气，益气养血吴又可在《温疫论》提出“本气充满，邪不易入，本气适逢亏欠，呼吸之间，外邪因而乘之”。VMC的发生与个人先天禀赋不足、正气虚弱、气血亏虚关系密切。本病病位在心，涉及肺、脾、肾等脏。病情发展的初期，营卫失和，肺失濡润，心气不足，患者表现为发热、咽痛、咳嗽、乏力等呼吸道感染的症状，伴有胸闷隐痛，舌淡红，苔薄白，脉细无力，证属肺卫失宣、心肺气虚证，治以补心益肺、益气固表。当疾病进一步发展，由表及里，脾失运化，肾失温煦，心脾肾三脏气阴不足，患者表现为心悸胸闷，不欲饮食，失眠多梦，腰膝酸软，大便稀溏，身发浮肿，舌淡，苔白，脉沉细或促、结、代，治以补益气血、滋阴宁心。吴氏三甲散在搜邪外出的同时，以鳖甲、龟甲、牡蛎等血肉有情之品滋阴补液、宁心安神，以白芍、当归、甘草酸甘化阴、补血养血，充分体现了顾护人体正气的重要性，有“扶正不留邪，祛邪不伤正”之妙用。

3.3 脉络瘀阻——通络，畅血脉，贯穿始终叶天士提出“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，可见心包是温病受邪的主要经脉。《灵枢·经脉》曰“心主手厥阴心包络之脉……甚则胸胁支满，心中憺憺大动”。心包络在络病学中归属于阴络，全身气血精微等营养物质经此濡润、充养心脏。当心包受邪，热毒内蕴，心体心用两伤，便不能发挥濡养心脏的功能。“络以通为用”，通络能够降低血液黏稠度，改善血管内皮功能和血管微循环，从而修复血管病变，调节全身稳态［12］。心脉瘀阻是贯穿VMC全程的基本病机之一，在发病初期［13］，热毒内蕴，灼伤津液，阴亏血少，血流滞涩而成瘀，以叶氏凉血散血法，清热凉血，活血化瘀，滋阴补液，增水行舟；疾病中期，痰湿、瘀血与正气胶着不化，黏附于脉络成瘀，应清热化痰利湿、活血化瘀通络；疾病后期正气耗伤，元气虚衰，无力推动血行，气阴两虚，按照叶氏“气虚则补中以行气，血衰则养营以通络”的治则，治以益气养阴，温通血脉。吴氏三甲散以穿山甲、僵蚕、蝉蜕、土鳖虫等“迅速飞走诸灵”通络祛邪，同时滋阴补液、益气补血，保证络脉气血畅通无阻。另外，针灸可直接作用于人体俞穴经络，在治疗VMC时可选用公孙、内关、宁神、厥阴、巨阙、心俞等穴，起到平衡阴阳、宁心安神、活血通络之功，对于症状的改善疗效显著［14］。

3.4 调摄预防——养生，治未病，抵抗病毒《素问·上古天真论》中记载“上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数，饮食有节，起居有常，不妄作劳”。中医养生和“治未病”思想对于任何疾病都有非常积极的作用，要遵循养生调摄，积极预防，未病先知，既病防变，瘥后防复的原则，对患者进行有效的健康教育。对于VMC患者，应预防感染，加强体育锻炼，劳逸结合，饮食宜高蛋白、高热量、高维生素。不管是补益气血还是养生调摄，目的都是增强正气，强化人体免疫机能，抵抗病毒的侵袭。当已有病毒感染，可用抗病毒的中药。黄芪是补气的要药，在强化正气的同时能够抗击柯萨奇病毒、流感病毒等多种病毒［15］。三七是活血止血、散瘀止痛、滋补强壮之上品，三七总苷能抗病毒、改善心肌微循环［16］。苦参清热燥湿，具有抗柯萨奇病毒、抗心律失常、改善心肌损伤之功［17］。以上3味药在补气、活血、燥湿的同时皆可抗击病毒，对VMC有良好的效果。

4 典型病例

患某，男性，56岁，2018年10月15日初诊，主因“心慌、心悸伴有胸闷、气短2周”就诊。患者于1个月前因受风寒后出现发热（体温38.5℃）、鼻塞、流涕，自服维C银翘片后稍有好转。2周前于跑步后出现心悸、胸闷、气短、胸部隐痛，休息不能缓解，于社区医院就诊，予对症治疗（具体不详）后无明显缓解，今为求中医药进一步治疗来诊。刻下症见：心悸、胸闷、气短、乏力，伴有心前区隐痛，唇甲色淡，口吐痰涎，纳呆，失眠多梦，舌淡白，有瘀点，苔腻，脉促。查体：体温36.9℃，心率112次/min，呼吸20次/min；血压139/86 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。听诊心率增快，约112次/min，心尖部可闻及收缩期吹风样杂音。心电图示：窦性心动过速；期前收缩；ST段下移；T波倒置。心损标志物3项：CKMB 9.8 ng/mL（正常值2.0～7.2 ng/mL），Tnl 0.075 ng/mL（正常值0.010～0.023 ng/mL），Myo 146 ng/mL（正常值23～112 ng/mL）。既往高血压病18年，服降压药血压控制尚可。嗜烟酒。西医诊断：病毒性心肌炎。中医诊断：心悸，气血两虚，痰瘀阻络证。治以分离主客、益气养血、化瘀通络、滋阴复脉。方用三甲散合炙甘草汤加减：龟甲30 g，鳖甲30 g，牡蛎30 g，蝉蜕10 g，僵蚕10 g，土鳖虫10 g，当归15 g，白芍15 g，炙甘草12 g，生地黄12 g，阿胶6 g，麦冬10 g，麻仁10 g，人参 6 g，桂枝 6 g，生姜6 g，大枣 10枚，黄芪15 g，苦参9 g，三七3 g。14剂，水煎服，每日1剂。并嘱戒烟限酒。复诊：2018年10月30日，患者自述服药后心悸较前缓解，仅在运动后有心慌、胸闷，心前区隐痛偶发，家务活后乏力气短，两周内有3次失眠，舌脉无明显变化。查体：体温36.3℃，心率99次/min，呼吸19次/min，血压137/83 mmHg。查心电图示：期前收缩，ST段下移，T波倒置。前方去苦参，加酸枣仁15 g。继服14剂。不适随诊。

按：本患者发病前1个月有外感病史，结合心脏相关症状、体征及辅助检查，四诊合参，西医诊断为病毒性心肌炎，中医诊断为心悸，证属气血两虚、痰瘀阻络。患者心悸、胸闷、气短、乏力、唇甲色淡均表明正气不足，气血两虚，不能抵抗外邪，病毒侵入人体，与正气胶着不化，正虚邪恋，生痰生瘀，痰瘀互阻，久之心血不畅，脾阳被伤，则心前区隐痛、口吐痰涎、纳呆等，舌脉也印证了辨证的合理性。方选三甲散合炙甘草汤加减，鳖甲、龟甲、牡蛎为血肉有情之品，滋阴潜阳，软坚散结；以白芍、当归、炙甘草、生地黄、阿胶、麦冬、麻仁等大队补益之品滋阴生津，养血宁心，复脉安神；蝉蜕、僵蚕、土鳖虫为“迅速飞走之灵”，搜邪外出，化痰通瘀，主客分离，邪以外出，使得补益药直达心包血络而避免与邪气缠绵；以人参、桂枝、生姜、大枣培补正气，温通心阳；最后加入黄芪、三七、苦参三药抗病毒感染，辅以补气、活血、清热。二诊患者诸症好转，热象不显，去苦参，加酸枣仁宁心安神助眠。全方用药灵活，补而不滞，通不伤正，通补兼施，突出强调主客分离、扶正祛邪、活血通络、养心复脉之功，在抗病毒药物辅助下，正气得复，客邪已逐，血络畅通，心脉安宁。