邱礼国 汤小康 刘新暄 廖艳红 唐成剑 周长征 卢 敏

（1.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007；2.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208）

“虚实”最早见于《素问·玉机真脏论》中有关“五虚”与“五实”的论述。《难经》云“缓者为虚”“急者为实”，其理论成熟于古代医家对“八纲辨证”的阐述。《景岳全书》中指出“凡欲查虚实者，为欲知根本之何如，攻补之宜否耳”。因此，“虚实”辨证的准确与否，关系到疾病诊治是否得当有效。创伤性骨关节炎是指由于创伤导致关节软骨发生退行性改变、继发骨质增生为特点，以关节疼痛、活动功能障碍为主要临床表现的疾病［1］。好发于创伤后、过度负重或承重失衡的肘、腕、髋、膝、踝、跖趾及跗骨间等关节，任何年龄组都可患有此病，患者多有创伤史，部位以膝关节多见［2］。中医学认为，创伤性骨关节炎的发病基础主要为机体“正气”亏虚，病变机理主要为“实邪”外扰，故临证治法与遣药多强调“扶正”与“祛邪”。独活寄生汤是根据“虚实夹杂”理论确立的“补虚祛邪”经典名方，其在干预创伤性骨关节炎疾病中具有良好疗效。本文从“虚实夹杂”角度对其运用价值进行探讨，以期为临床提供参考。

1 “虚实夹杂”的中医理论意义

中医理论认为，疾病的发生、发展离不开“虚实”的变化［3］。《素问·通评虚实论》中有云“精气夺则虚”“邪气盛则实”。“虚”一般指的是人体阴阳、气血、津液等正气的亏虚，人体可由多种原因致“虚”，诸如先天虚弱、年老体衰以及大伤初愈等。在“虚”的基础上，人体复被风、寒、湿等“实”邪所伤，或又受诸如瘀血、凝痰等“实”性病变产物所扰，故出现“虚实夹杂”的病变状态。由于人与人之间体质有所区别，病邪本身变化多端，病后“虚实”转化的情况因此变得复杂，故出现“虚中夹实”“实中夹虚”“真实假虚”“真虚假实”等临床表现。因此，“虚实夹杂”理论的意义，从狭义上来讲是指一种特殊的病变状态，从广义上来说则是指从疾病的发生、发展到预后的一个特殊病变过程。在疾病诊疗的全过程中，通过对“虚实”的正确辨别把握疾病发生、发展及预后过程中的“虚实夹杂”状态，对疾病临床诊疗和用药遣方有着重要的意义。例如，机体新发外伤瘀血阻滞，早期可表现出因“瘀血”所致的“实证”，治疗应以“化瘀”为主的“泻实”之法；但随着病情的进展，“瘀血”可“化热伤津”诱发“津液亏虚”，亦可“阻滞经络”造成“筋脉失荣”，出现“不荣则痛”的“虚证”表现，治疗则应“虚实兼顾”才能取得良好的疗效。

2 创伤性骨关节炎与“虚实夹杂”

《素问·长刺节论》提出“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹”“风、寒、湿邪，三气杂至，合而为痹”，创伤性骨关节炎属于中医学“骨痹”的范畴，主因跌扑损伤，气滞血瘀，体虚劳损及伤后风、寒、湿等邪侵入骨所致，是一种典型的“虚实夹杂”性质的疾病。因“虚实夹杂”是创伤性骨关节炎疾病发生、发展的主要中医病变特点，“补虚祛邪”成为治疗以创伤性骨关节炎为代表的“骨痹”病的重要原则。《素问·逆调论》有云“肾者，水也，而生于骨，肾不生，则髓不能满”，《黄帝内经》首开“扶正”法治疗“骨痹”的先河，以“针刺”为主要治疗手段，以“补虚扶正”为主要治疗法则，后代医家治疗“骨痹”也多以此为遵［4］。现代医家对“骨痹”的认知与治疗各有特色，但基本也未脱离“虚实夹杂”范畴，如刘元禄认为虽然该病的发生与多种因素有关，但发生发展都不外乎“内因”“外因”和“标本虚实”，治疗上强调“补肝肾”“强筋骨”“祛风寒湿瘀之邪”，达到标本兼治的目的［5］。姚新苗认为该病的诊治主要在于正确的分期分型，而及时施予“补肾活血”的治法可达到“标本兼治”目的，从而来防止该病的进一步发展加重［6］。卢敏根据“骨痹”的“虚实夹杂”为主的病因病机，确立以“补气活血”“祛邪通络”为要的治法，临证时强调选用补气、活血、通络的中药［7］。

3 从“虚实夹杂”认识独活寄生汤治疗创伤性骨关节炎

创伤性关节炎患者均有明显创伤史，素体外伤、体虚劳损、肝肾亏虚者又更易招致风、寒、湿等邪气侵袭人体，导致经络闭阻而成痹病。肝主筋，肾主骨，脾主肌肉，肝肾脾亏虚，则筋骨失养、肌肉无力、关节失濡［8］，正如《杂病源流犀烛·诸痹源流》所云，“痹者，闭也，三气杂至，壅蔽经络，血气不行，不能随时祛散，故久而为痹”。独活寄生汤是根据“虚实夹杂”理论确立“补虚祛邪”的中医经典名方，出自《备急千金翼方》，主要组成为独活、桑寄生、杜仲、牛膝、当归、细辛、秦艽、茯苓、肉桂心、防己、川芎、人参等药物，方以独活为君，祛下焦风寒湿邪而除痹痛；臣以细辛搜剔筋骨风湿，防己、秦艽祛风除湿、舒筋活络，肉桂心温里祛寒。该方在辛温行散的同时甘温滋养，祛风除痹的同时补益肝肾气血，邪正兼顾，主治肝肾气血不足、夹杂风寒湿邪导致的“顽痹”病症。近年来独活寄生汤被广泛用于骨伤科疾病的治疗，尤其是针对以创伤性骨关节炎为代表的“骨痹”病的疗效显著。其可以在“补益肝肾”的同时又“祛风除湿”，不仅注重“补益肝肾”，方中当归、芍药、地黄、川芎寓有“治风先治血，血行风自灭”之意，在补益肝肾、祛风除湿的同时养血活血，祛实邪的同时注重扶助正气，对体虚劳损、肝肾亏虚，复感外邪的“顽痹”病的治疗具有极大的临床应用价值。

4 现代对独活寄生汤治疗骨痹疾病的研究与运用

随着现代科学的进步以及中医理论的不断深入，独活寄生汤治疗骨痹病效果已获广泛认可［9］。目前对该方作用机制的研究主要集中在总体作用机制上，有报道指出，独活寄生汤主要通过抑制炎症因子的释放，影响氧化应激指标［10-11］。现代分子生物学研究也表明，独活寄生汤具有上调Aggrecan mRNA的表达、抑制基质金属蛋白酶（MMP）的水平、抑制软骨细胞凋亡、降低软骨代谢标志物、增加软骨胶原含量、调节micro RNA的表达等作用［12-13］。与此同时，临床上多采用独活寄生汤联合其他药物或中医特色疗法治疗膝痹，并取得了良好的效果。如：周江涛等指出，玻璃酸钠注射液注射治疗联合独活寄生汤口服干预膝骨关节炎，患者炎症指标改善情况、总体疗效等数据均优于单纯玻璃酸钠注射液注射治疗［14］；郑梓灌等观察发现，服用独活寄生汤联合二乌红花饮离子导入治疗骨关节炎，可有效改善患者的关节疼痛症状，促进关节功能活动的恢复［15］；瞿一新等发现，温针灸联合独活寄生汤口服治疗骨关节炎患者相比较单纯服用塞来昔布疗效更显著［16］。

5 “虚实夹杂”理论指导运用独活寄生汤干预创伤性骨关节炎的实践要点

现代医学认为，创伤性骨关节炎的发病及预后，与软骨损伤、身材肥胖、职业工种等因素关系密切。而中医理论认为，观察创伤性骨关节炎疾病，需准确掌握机体的“虚实”变化的特点。“虚实”的变化又往往与疾病不同阶段所发生的持续性改变有着密切关系，如机体强弱、季节变化、居住环境、作息规律和饮食偏嗜等都对其产生影响。创伤性骨关节炎的“虚”的病机主要是“肝肾气血亏虚”，其临床表现多为关节隐隐作痛，腰膝酸软，肢体乏力，伴头晕，目眩，耳鸣，耳聋，舌淡，苔白，脉细；创伤性骨关节炎的“实”的病机主要是“风寒湿邪杂致”，其临床表现多为关节疼痛剧烈，伴肢体疼痛，或呈游走性，或遇寒痛增，或有重着感，昼轻夜重，天气变化加重明显，得温痛可稍减，舌淡，苔白，脉沉细而缓；若“瘀血阻滞”明显，还可表现为关节刺痛，痛处固定，关节畸形，面色晦暗，舌紫暗，脉沉或细涩。因创伤性骨关节炎往往发生与机体急性创伤后期，其多病机为“肝肾气血亏虚，风寒湿邪杂致，或夹杂瘀血阻络”，故独活寄生汤对治疗这种“虚实”夹杂的疾病具有独特优势，临证过程中应根据“虚实”偏重合理组方遣药，如患者“肝肾气血亏虚”症状明显，可适度加大桑寄生、杜仲、熟地黄、党参等滋补肝肾气血中药的用量，如患者“风寒湿邪侵袭”症状明显，则适度加大独活、防己、川芎、细辛、肉桂、秦艽等祛风散寒化湿中药的用量，如“瘀血阻络”症状明显，则适度加大牛膝、赤芍、当归等活血通络中药等的用量，还可根据患者症状轻重缓急，合理加减丹参、鸡血藤、地龙、延胡索等活血通络止痛的中药。同时注重以“平”为期，治疗与调养相结合，恢复患者正常生理状态。

6 病案举偶

患某，男性，69岁，2018年1月3日因车祸致右膝及全身多处疼痛。至当地就诊，诊断“右侧胫骨平台骨折，多处软组织挫伤”，予石膏外固定、镇痛消炎、理疗、增强骨质等对症治疗，症状好转出院，后症状反复，多次寻求治疗，诊断“右膝创伤性骨关节炎”，予西药、理疗等对症处理，症状反复。2019年11月6日患者因右膝疼痛及全身多处疼痛来我院诊治，门诊症见：全身多处疼痛，右膝关节为甚，活动不利，偶有酸软，行走活动、受寒疼痛加剧，休息、遇热疼痛可缓解，患病以来，神志清，精神可，纳食可，夜寐欠佳，二便调，舌淡红，苔薄白，脉细弱。专科检查：右膝关节稍肿大，活动度稍差，髌骨周围压痛阳性，浮髌试验：左侧阴性，右侧可疑阳性，抽屉试验：左侧阴性，右侧阴性，研磨试验：左侧阴性，右侧阳性，侧副韧带挤压试验：左侧阴性，右侧可疑阳性，下肢肌力、浅感觉及末梢血运可，左侧股四头肌，胫骨前肌，腓骨长短肌肌力大致正常。初步诊断如下。中医诊断：骨痹病，肝肾亏虚，寒湿痹阻证。西医诊断：右膝创伤性骨关节炎。辨证分析：患者老年男性，本年老体虚，又因外伤致骨断筋伤，更伤气血，虽经治疗后有所好转，然正气仍不足，体质虚弱，复感寒湿，形成虚实夹杂之证，故治以散寒除湿、补益肝肾为法，方选独活寄生汤加减。处方：独活、槲寄生、党参、防己、丹参、秦艽、川芎、赤芍、当归、熟地黄、牛膝、炒地龙各10 g，醋延胡索15 g，土鳖虫5 g，细辛、肉桂3 g。10剂，每日1剂，水煎600 mL，早、晚饭后2 h分服，避风寒，畅情志。2019年11月16日复诊，自诉右膝疼痛及全身多处疼痛有所好转，活动较前改善，但受凉后仍觉明显不适，得温痛减，舌脉同前，故继服用原方10剂。2019年12月25日复诊，右膝疼痛及全身多处疼痛已明显缓解，活动较前明显改善，基本告愈，疗效明显，嘱患者合理膳食，注意补钙，防寒保暖。随访1年，未见复发。

按：患者22个月前有车祸外伤病史，虽经保守治疗有效，初诊仍见全身多处疼痛，右膝关节为甚，活动不利，偶有酸软，行走活动、受寒疼痛加剧，休息、遇热疼痛可缓解，舌淡红，苔薄白，脉细弱。患者发病季节为冬季，结合年龄、病因、病程等，考虑患者为创伤性骨关节之骨痹病，证型为肝肾亏虚、寒湿痹阻证，治疗应以补益肝肾、散寒化湿、通络止痛为要，方选独活寄生汤。方中独活祛风除湿、通痹止痛为君药。细辛搜剔筋骨风湿，防己、秦艽祛风除湿、舒筋活络，肉桂温里祛寒，赤芍散瘀止痛，共为臣药。槲寄生、党参、当归、熟地黄等补益肝肾、滋养气血为佐药。川芎行气升散，炒地龙、牛膝引血下行为使药。加用丹参、土鳖虫、醋延胡索加强活血止痛之功效。从而达到补益肝肾、通痹止痛之目的。

7 结语

“虚”与“实”是中医临床上常见的状态，如何正确地辨别“虚实”，贯穿于疾病诊疗的全过程，对于正确把握疾病发生、发展及预后，指导疾病的临床诊疗和用药遣方均有重要的意义。“精气夺则虚”“邪气盛则实”，创伤性骨关节炎是典型的存在“肝肾气血亏虚”“风寒湿邪杂致”所发生的“虚实夹杂”类型疾病。独活寄生汤因具有“补肝肾、益气血、祛风湿、止痹痛”效果，因而对“虚实夹杂”的创伤性骨关节炎具有良好的治疗效果，相信随着对中医理论认识的加深，独活寄生汤会被更加正确、广泛地运用于临床，其良好的功效会得到更多的认可。