唐 程，王 涵，赵锡艳*

（1.长春中医药大学，长春 130117；2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

作为内科疾病的临床常见症状，呕吐既可单独出现，又可并发于糖尿病胃轻瘫、胃溃疡、反流性食管炎等多种急慢性疾病。呕吐的发生多与饮食、情志以及一系列外界因素密切相关，可伴随呃逆、反酸、烧心、胃胀、腹泻等症状[1]，现代医学对于呕吐多采取抑酸护胃、止吐、促胃动力等治疗手段，针对症状以治标为主，若不得缓解，长期呕吐会造成食管黏膜损伤、营养不良、电解质紊乱等[2]，严重影响生活质量。中医对于呕吐的治疗从调节气机逆乱入手，更侧重于治本。仝小林院士认为，呕吐的核心病机在于中焦气机逆乱、升降失常，以“逆”为主态，寒、热、虚、实均可影响气机升降，引发呕吐。因此在治疗上当以理燮中焦，和胃降逆为基本原则，恢复气机升降[3]。针对兼肺胃不和，气机逆乱之呕吐，仝小林院士以苏叶、黄连、生姜为靶方，调气机之逆乱，解邪气之缠绵。

1 探病机：肺胃逆乱，湿热始生

中医对于呕吐的认识首见于《黄帝内经》。《素问·举痛论》中提到：“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕吐。”《素问·至真要大论》提出：“诸呕吐酸……皆属于热”，指出寒热之邪客于肠胃，可引发呕吐。《诸病源候论·呕吐候》云：“呕吐之病者，由脾胃有邪，谷气不治所为也，胃受邪，气逆而呕”，说明呕吐的发生与气机的升降有着密切联系，其病机核心在于胃失和降，气逆于上[4]。脾胃位于中焦，脾主运化，以升为和，而胃主受纳腐熟水谷，以降为顺，脾胃升降失常，为呕吐的发生提供病理基础，若附加内外邪所诱发，即可出现呕吐。仝小林院士提出，呕吐的发生受内外因影响，病态上有虚实之分，治疗上也有急缓之别。实证呕吐多以中焦气机壅滞为先导，肺主宣发肃降，胃以降为顺，若肺气不宣，胃气不降，肺胃之气相搏，可进一步生郁、生热、生湿，复加气逆而上，故发呕吐。

2 明治则：以辛开苦降，和肺胃湿热

《湿热病篇》中言：“肺胃不和，最易致呕。盖胃热移肺，肺不受邪，还归于胃。必用川连以清湿热，苏叶以通肺胃”。指出胃热若不得清降，上扰于肺，肺气不得宣发，下行复侵于胃。针对于此，薛生白取连苏饮辛开苦降之功调理气机升降，仅以黄连、苏叶两味药使胃热得以清降，肺气得以宣发。仝小林院士在此基础上进一步提出，由于呕吐之病因复杂，在治疗过程中更应准确识态，及时调态，精准打靶。针对肺胃之气逆乱，在调态的同时，还要对呕吐、反酸、痞满之具体症靶逐个击破。肺气宜宣、宜通，胃气喜降、喜润，若肺胃之气搏结逆乱，气机升降失常，壅滞可进一步生变，故此在治疗上应尤重调肺胃升降逆乱之态，解邪气壅结之态，打呕吐、反酸、痞满之靶。以连苏饮为调态打靶之主方，取苏叶之辛，开肺胃之气郁，用黄连之苦，降胃火之逆、顺势燥湿困之扰。在此基础上联合生姜，主要用意有二：止气逆之呕，制黄连之寒。三药共施，态靶同调，以奏良效。

苏叶味辛，性温，归肺、脾经，具有解表散寒，行气和胃的功效，多用于治疗风寒表证，脾胃气滞、呕吐等，常用于脾胃病以及呼吸系统疾病的治疗中。《日华子本草》中言及苏叶，称其具有开胃、止呕、下气之功，可“补中益气，治心腹胀满，止霍乱转筋，开胃下食，并（治）一切冷气，止脚气”[5]。历代医家取性存用，以苏叶为君，取辛温之性除风寒袭肺之表证，以和胃行气之功调中焦气机。仝小林院士在治疗肺胃气机逆乱，胃热扰肺、肺胃不和之呕吐中，以苏叶芳香辛开之性，走上以通调肺胃气机逆乱，使肺气得宣，不与胃火相结，以达行气止呕之效。现代研究表明，紫苏的主要化学成分包括挥发油、脂肪酸、苷类、黄酮、三萜等，具有包括抗氧化、抗菌、抗炎在内的多种生物活性[6]。

黄连味苦，性寒，归心、胃、肝、大肠经，具有清热燥湿、泻火解毒的功效，黄连在《神农本草经》中被列为上品，其应用广泛，临床上对夜寐不安、呕吐泻痢、湿热痞满等症靶的调整效果显著。张元素认为：“黄连性寒味苦，气味俱浓，可升可降，阴中阳也，入手少阴经。其用有六：泻心脏火，一也；去中焦湿热，二也。”黄连气薄味厚，降多升少，以其苦寒之性疗诸多火热湿毒侵袭。仝小林院士擅用黄连治疗肺胃不和之呕吐，以其苦降之性，使胃火得下，不扰肺气，与行气宽胸之苏叶配合，辛开苦降，以调病态，除症靶。黄连的主要药用成分为生物碱，其中小檗碱在抗炎、抗菌方面效果显著，同时还具有抗氧化、抗肿瘤、降血糖、降血脂、镇静催眠等多种丰富的药理活性，因此在临床中得以广泛应用[7-8]。

生姜味辛，性微温，归肺、脾、胃经，主要功效包括发散风寒，温中止呕，温肺止咳等，多用于风寒感冒，肺寒咳嗽等肺系以及胃寒呕吐、食少呕吐等脾胃疾病的治疗，在外可散寒解表，在内可温中止呕。《金匮要略》首次记载了以生姜为名的诸多经典方剂，生姜素有“呕家圣药”的美称，《金匮玉函经二注》所云：“呕为气逆不散，故用生姜以散之”，可见生姜辛温走散，能够和胃降逆而止呕[9]。仝小林院士视黄连、生姜为经典药对，二者合用，生姜和胃止呕，黄连苦寒降逆，针对呕吐之症靶，生姜止呕力强，兼可祛痰下气，同时能够制约黄连之苦寒，若胃寒更甚，可易生姜为干姜。生姜的主要化学成分包括姜辣素、姜黄素、姜精油、多糖等[10]，有研究表明，其活性物质可能通过作用于5-HT 受体和M3 胆碱受体从而缓解呕吐[11]。

3 权量效：精准用量，效如桴鼓

《中国药典》记载，苏叶临床应用剂量为5～ 10 g，黄连为2～ 5 g，生姜为3～ 10 g[12]。在遵循药典指导的基础上如何更好使中药在单用、药对、复方的运用中发挥更好的疗效，是广大中医学者不断探索和追求的目标。对于肺胃不和之呕吐，仝小林院士以经典名方连苏饮为基础，根据多年来对量效关系的探索，结合对古籍的研读、临床经验的积累以及现代药理学研究成果的运用，拟定苏叶的常用剂量为9～ 15 g，黄连为6～ 12 g，为进一步加强止呕之力，佐制黄连苦寒，加用生姜15～ 30 g。若呕吐顽固不止，可加旋复花、代赭石以重镇降逆。此外，呕吐多有兼症，若患者反酸明显者，可配伍煅瓦楞子以制酸；若呕吐痰涎，舌苔白厚腻，可配伍半夏以化痰降逆；若胃有振水声可配伍茯苓以利水渗湿；若兼有脾虚、脾不健运者，可配伍党参、厚朴以健脾气、助脾运。

4 病案举例

患者刘某，女，53 岁，2020 年5 月17 日初诊。主诉：间断呕吐、反酸5 年，加重1 周。现病史：患者近5 年来时常出现呕吐、反酸，曾自行口服奥美拉唑肠溶片、莫沙必利片、吗丁啉等，症状反复。刻下：呕吐、反酸、嗳气，偶有胃部胀痛，胃中嘈杂、有烧灼感，口苦，乏力困倦，睡眠不佳，小便调，大便1～2 d 一行，舌体胖大，苔黄厚腻，脉弦滑。既往史：2 型糖尿病史7 年，现服格列齐特缓释片1 片，每日1 次，慢性浅表性胃炎病史10 余年。空腹血糖：7.7 mmol/L，糖化血红蛋白7.5%，胃镜示：慢性浅表性胃炎，食管返流。身高163 cm，体质量68 kg，BMI：25.6 kg/m2。西医诊断：2 型糖尿病，糖尿病胃轻瘫，慢性浅表性胃炎。中医诊断：呕吐（肺胃不和）。治法：辛开苦降，和胃降逆。药用：苏叶15 g，黄连9 g，生姜15 g，煅瓦楞子9 g，清半夏9 g，厚朴15 g，陈皮15 g，山药30 g，酸枣仁30 g。15 剂，日1 剂，2 次分服。

2020 年6 月1 日二诊：服上方15 剂，呕吐、反酸减轻20%，嗳气好转40%，仍有胃胀、乏力，胃中嘈杂好转30%，睡眠尚可。予上方加枳实15 g，党参9 g。余守法守方继服15 剂。

2020 年6 月16 日三诊，服上方15 剂，呕吐、反酸减轻50%，嗳气好转60%，胃胀明显减轻，偶有胃中嘈杂，乏力减轻30%，睡眠可，二便调。患者于门诊规律复诊，以上方加减，病情稳定，呕吐、反酸减轻明显，发作次数显著减少。

按：患者为中年女性，早年饮食习惯不佳，既往有糖尿病史，近5 年反复发作呕吐、反酸，自行口服抑酸护胃、促胃动力等药物后症状可短暂缓解，时常发作。针对呕吐，若病势急重，首以治标为要，若病势缓，则尤重治本。肺气以宣发为通，胃气以通降为顺，饮食不节，可致中焦气机壅滞，升降失常，若胃火不得降，复扰于肺，则出现肺胃不和，气机逆乱，引发呕吐。在治疗上，针对肺胃之气逆乱，以苏叶、黄连、生姜为基础方，苏叶行气宽中，黄连清热燥湿，一升一降，辛开苦降以调态，辛能开宣肺气之郁，苦能降胃中上逆之火，使郁得开、热得清、湿得化。此外，方中黄连除降胃气、泻胃热外，对于基础疾病糖尿病还可起到降糖效用；呕家圣药生姜止呕的同时制约黄连之苦寒；制酸靶药煅瓦楞子缓解反酸症状；厚朴、陈皮强于行气，复加胃动力药枳实助气机得畅；山药、党参健脾益气，祛邪不忘守正。权衡态靶，谨守量效，以中医经典方剂为基石，充分借鉴现代药理学研究成果，古今融合，临证施用，每获良效。