李祎楠，张 兰，董佳妮，李叙颖，王 琳，许 可，董天娇

（1.沈阳医学院附属中心医院，沈阳 110000；2.辽宁中医药大学附属医院，沈阳 110000；3.贵州中医药大学第二附属医院，贵阳 550000）

桥本甲状腺炎（Hashimoto’s thyroiditis，HT）作为一种全球流行的免疫系统疾病，其总体患病率影响着全球约2%的人口，且发病率呈逐年上升的趋势[1]。研究显示很大比例的患者在发病初期无任何临床症状，仅有8%的女性和3%男性起病时伴有临床甲状腺功能减退的症状[2]。虽然HT 发病率很高，但其起病隐匿、症状不典型往往被患者所忽视，一旦进入临床甲状腺功能异常期则难以逆转，最终多走向甲状腺功能减退且需终身替代治疗。因此HT 亚临床期是逆转疾病进程的关键阶段。现阶段针对HT 亚临床期患者西医暂不予药物干预，很多患者得不到相应治疗导致病情进展，进入甲功异常期。

中医治未病理论中的即病防变思想是指导我们采用中药治疗本病亚临床期的理论依据。中医学素有形神共养理论，形神关系体现的是神为形之功能统帅、形为神之物质基础、形神统一的辩证观点。笔者根据本病肝郁脾虚兼肾虚的病机核心，以神形共养统一观为指导思想阐述从肝脾肾论治HT 亚临床期的理论，为临床防治HT 提供新思路。

1 “神形共养”的理论内涵及“神形”涵义之源流考

“形神共养”出自《黄帝内经》：“动以养形，静以养神，动静结合，形神共养，方能真气从之。”这段文字首次提出形神共养的理论概念。《素问》云：“上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去”。其含义强调形神共养是机体未生病或者在疾病初期的主要养生和防治思想。

现代医学模式逐渐从生物医学模式向社会-心理-生物医学模式转变，医学发展由以“病”为中心向以“人”为中心转变，由“治病”向“防病”转变，而中医学自古以来即认识到治未病的重要性。本课题组认为HT 亚临床期是决定HT 病情发展方向的重要临床时期，将形神共养的理念运用到这一时期的治疗能阻止本病向甲状腺毒症或甲状腺功能减退发展，体现了中医“即病防变”理论在该病防治中的重要作用。

1.1 “神”的涵义 中医“神”的概念，有广义与狭义之分，狭义者包括精神、思维、意识、情志等，广义者指人体生命活动的外在表现。《黄帝内经》中对“神”概念的界定清晰。第一个层次是《素问·五常政大论》“根于中者，命曰神机，神去则机息”和《素问·天元纪大论》“阴阳不测谓之神”中的对“神”的描述，即是最初的主宰宇宙万物和天地规律之神明的概念；第二个层次中《灵枢·调经》“神有余则笑不休，神不足则悲”与《灵枢·大惑》“心有所喜，神有所恶，卒然相惑，则精气乱”所阐述的“神”，是从主宰万物神明之神衍生为主宰人体的玄妙不可测之生命活动机理，这个层次“神”的涵义被定义为“广义之神”。由广义之神再衍生出操控人体的精神、意识、思维、情志活动之意的“狭义之神”。《灵枢·本藏》记载的“志意者，所以御精神”“志意和则精神专直，魂魄不散，悔怒不起，五藏不受邪矣”以及《素问·征四失论》所云的“不十全者，精神不专，志意不理，外内相失，故时疑殆”。此外，通过深入探讨魂、魄、情、志等“神”的具体表现形式来阐释生命活动，最终形成情志理论的基本框架。

1.2 “形”的涵义 《说文解字》中对“形”的释义为“象形也”，指有象可循的物质。可根据“形”的释义，将所有具有表现在外、视之可见属性的存在物或者存在方式，归为“形”的范畴。关于中医“形”的概念，在《黄帝内经》中共计出现307 次，被称之为人体的有形质之物的总体概括，包括五脏六腑、五官九窍等人体组织。《灵枢·九针十二原》中所提及的“粗守形，上守神”中的“形”，是对人体内有形之质的概括。《素问·宝命全形论》中“人生有形，不离阴阳”和《素问·上古天真论》中“形与神俱”所指的“形”都是人体组织外可度量，视之可见存的有形之质的总称。除此之外，《灵枢·本脏》所述“五脏者，固有小大、高下、坚脆、端正、偏倾者，六腑亦有小大、长短、厚薄、结直、缓急”，与“形”的定义所描述的存在形式相符，遂也称之为“形”。综上，在医学方面，凡人体具有物质性、空间占有性、生理活动且实质存在的有形之质，如脏腑、经络，以及体内实存的精微物质等，皆可归为中医“形”的范畴。

2 从“形神共养”理论探讨HT 亚临床期的理论内涵

2.1 从肝论“神”的紊乱在HT 发病时的潜性作用 中医“神”的涵义主要是通过情志理论的构架来阐释生命活动，“神”的紊乱即情绪不宁或者抑郁。HT 亚临床期患者多表现出不同程度的情绪问题，与现代社会高压态势的生活环境有密切联系。随着现代社会的高压竞争环境，人们的心理压力持续增大，抑郁情绪也随之而来，蛰伏于体内，体内抑郁情绪程度不断积蓄,甚至严重破坏免疫功能，导致“神形”失和，引发自身免疫性甲状腺疾病。Yalcin 等[3]对93 名甲状腺功能正常的HT 患者与31 名基线相匹配的对照者进行贝克抑郁和焦虑量表情绪打分比较，试验结果发现，HT 患者抑郁和焦虑量表得分明显高于对照组。《济生方·瘿瘤论治》中有云：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。大抵人之气血，循环一身，常欲无滞留之患。调摄失宜，气凝血滞，为瘿为瘤。”强调情绪在瘿病早期发病的重要性。情绪，中医学常称为情志，将其归于中医学狭义“神”的范畴[4]。经起神乱之末，挥之于病机之本。即不良的情绪蛰伏于体内，程度逐渐蓄积，“神”（心理）紊乱的状态逐渐形成，开始形成对“形”层面的损害，未表现出症状或体征，或者是中医学所讲的“无证可辨”的状态，但是已经形成了相对稳定的潜性病机。当机体遭受六淫、七情、饮食劳倦等致病邪气时，潜性病机则被触发；整个病变过程的核心在于神紊乱主导下的脏腑功能紊乱的疾病。有研究将在这种情绪作用下，出现“神”的紊乱状态称之为“慢性心理应激紊乱状态”。中医理论认为，这种慢性心理应激紊乱状态最易伤肝，引起肝气郁结证。在神经-代谢的相关机制研究中，慢性心理应激在神经层面会导致“下丘脑-垂体-甲状腺轴”持续激活，引起甲状腺素水平不能维持一个恒定的状态，从而干扰自身免疫系统，进一步引起气血津液的失调[5]。这提示“神”紊乱参与了HT 的发病，并且可能是诱发HT 患者肝气郁结的潜在病因。中医理论认为七情致病，必起于肝，即这种抑郁的情绪最易伤肝。《黄帝内经》中有“东风生于春，病在肝，俞在颈前”，所谓“俞在颈前”，是指肝气的出口就在颈部前，也就是甲状腺的位置。另基于中医经络学说中肝经循行途径的“循喉咙之后”，恰于甲状腺生理解剖位置相一致，因此HT 最易伤肝，肝气郁结是HT 亚临床期发病的触发因素。

2.2 从脾肾论“形”的损伤是HT 的发病基础 形，指有形的物质。基于中医整体观念，通过对“形”的评估就能判断人体的正气盛衰情况，因此“形”的损伤即正气的损伤。正气是人体生来就有的免疫功能，其功能类似于现代医学的固有免疫对机体的保护作用。若正气不足，不能化生气血营卫，则内不足维持神的活动，外不能抵御外邪的侵袭，百病丛生。HT 作为一种常见的自身免疫性疾病，免疫功能紊乱始终贯穿HT的病理过程。一直以来适应性免疫的研究是HT 病机研究的重点，近年来随着对固有免疫在自身免疫性疾病中作用的不断深入挖掘，固有免疫的关键效应细胞即NK 细胞也备受关注。NK 细胞的前体是造血干细胞，在骨髓中分化为淋巴类祖细胞后进入到人体外周血。人NK 细胞的主体是CD16+CD56+，其作用除了直接杀伤靶细胞外，还可以通过分泌多种细胞因子或趋化因子在免疫调节中发挥作用，对机体起到保护作用。Sapada 等[6]在MRL/lpr 狼疮样小鼠肾脏中活化的NK细胞分泌IFN-r 等细胞因子导致小鼠肾脏受损，随着病情的发展NK 细胞的数量明显减少，并推测狼疮样小鼠外周血中活化细胞减少的原因是其随血液循环迁移，并随着病情进展进行性消耗。另有曹慧霞等[7]的临床研究推测134 例SLE 患者外周血中CD16+CD56+NK 细胞细胞计数及百分比明显减少可能因自身免疫抗体或者细胞表面活性物质的变化导致，并破坏了NK 细胞对机体的潜在保护作用。CD16+CD56+NK 细胞的减少往往提示固有免疫功能下降，是自身免疫性疾病的发病基础。因此，固有免疫在HT发病中的作用不容忽视。综上所述，固有免疫作用的减弱可能是引起HT 发病的病理基础，将其引申至中医整体观辨证，认为“形”的损伤取决于正气，归属于脏腑。中医认为“肾为先天之本，脾为后天之本”，人体正气的强盛主要依赖于脾肾两脏，脾肾不足是导致正气亏虚的根本。因此，认为HT 的发病基础即“形”的损伤。

3 从肝脾肾论治HT 的实验研究

张兰教授多年的实践经验证实：从肝脾肾治疗HT可有效改善患者周身乏力、情绪不宁、腰膝酸软等临床症状，对防治甲状腺特异性自身抗体对甲状腺功能的破坏和逆转疾病衍化疗效显著。本课题组前期研究发现，在EAT 肝郁脾虚HT 模型大鼠中，大鼠甲状腺组织中调节Th17 的特异性转录因子RORrt 表达水平明显升高，作为Treg 标记物的Foxp3 蛋白表达明显降低。同时证明，疏肝健脾的软坚消瘿汤可降低Th17，升高Treg，起到调节Treg/Th17 平衡作用[8]。通过前期实验结果显示，疏肝健脾法对EAT 肝郁脾虚证大鼠的抗炎作用机制可能与调控Treg/Th17 失衡的调节作用有关。李叙颖等[9]研究发现，具有疏肝健脾功能的消瘿颗粒通过抑制TLRs/MyD88/NF-κB 信号通路的异常活化，减轻EAT 肝郁脾虚模型大鼠的甲状腺细胞凋亡；升高血清IL-10 水平，降低血清IL-17、IL-23 水平，起到抗炎作用。本研究临床试验进一步证实，疏肝健脾中药复方逍遥散加味可有效降低HT 患者甲状腺相关自身免疫性抗体的滴度，有效调节HT 患者血清中炎症细胞因子和血细胞簇分化抗原的表达水平，减轻肝郁脾虚型HT 患者中医症状积分，且中医证候疗效显著。逍遥散加味中药复方对HT 患者血尿常规、肝肾功能及心电图各项指标均无影响，服药后未出现明显异常反应及严重不良事件，说明临床早期应用于辨证干预HT 的中药复方逍遥散加味具有良好的有效性和安全性。

4 神形共养即疏肝健脾补肾是早期防治HT 的重要治法

无形则神无以生，无形则神无所依。神形在生理病理上密不可分。正常情况下，二者相互依存、相互协调。发病时形体、神机相互影响致病，一损俱损，故治疗时要讲究神形共养。疏肝健脾补肾是中医根据“神形共养”的理论作为HT 亚临床期的重要干预原则。HT病位在肝脾肾三脏。肝脏作为人体内脏最大的器官，中医认为肝脏参与机体的情绪调节和免疫调节，故甲状腺功能的紊乱与肝密切相关，如肝失疏泄，气机失调，心理应激可导致机体免疫功能紊乱累及下丘脑-垂体-甲状腺轴系统，进一步引起机体气血津液代谢失调。中医“神”的紊乱即肝气郁结。中医脏腑理论认为脾主运化，可影响到营养物质的吸收及能量代谢的转化，与免疫功能联系密切。从现代医学审视“脾”的生理功能则包含饮食水谷的摄入与消化吸收、营养物质在体内的布散与利用、代谢产物的排泄、血液的生成与运行、免疫功能及神经体液调控活动等[10]。脾为后天之本，可为免疫系统提供化生之源。肾主一身之阴阳，中医学认为“肾”为“先天之本，后天之根”，肾的生理功能以肾精为基础，表现为肾气，肾气也是人体御邪抗病的正气的根源。肾主骨生髓，而骨髓又是免疫细胞的主要来源，因此肾脏与免疫功能有着密切的关系。另有研究发现[11]，肾具有“下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴”和“下丘脑-垂体-甲状腺轴”的功能，而这2 条轴恰恰是免疫调节的重要环节。基于中医整体观念论和脏腑辨证，中医之“神形”的损伤即肝气的郁结和脾肾的虚损。张兰团队常予逍遥散加味治疗HT 亚临床期的患者。方中柴胡、白芍、香橼、佛手等药物疏理肝气，其中柴胡为顺肝之要药，行肝胆之经配合白芍养血敛阴、柔肝止痛、平抑肝阳，以白芍之酸敛，制柴胡之辛散；佐以香橼、佛手相配以助柴胡疏肝解郁之功。熟地黄为补血生精、滋阴补肾之要药，有研究表明[12]熟地黄等补肾药通过下丘脑-垂体-靶腺轴调节机体免疫力，促进神经细胞的增殖修复，并具有抗氧化、抗纤维化等作用。佐以太子参、白术以补益后天以达到补肾健脾，先后天同补以充养正气，增强机体免疫力[13]。

5 小结

神形共养的统一观念是筹策万病之始终，是治未病理论和中医整体观的具体体现，其丰富的内涵被广泛应用到临床实践中。在治疗HT 亚临床期患者时，运用疏肝健脾兼补肾的中药方剂对患者进行辨证施治，察神形之盛衰，并以神形和谐统一作为治疗标准。将神形共养的中医理论融入到HT 亚临床期患者的治疗中体现了“健康中国”战略提出的“大健康观”的新型健康理念。