吴晓晴，崔永佳，卢雯平

（中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

“治未病”思想证明中医早在先秦至汉代就意识到预防疾病发生的重要性。治有治疗、医治、治病；管理、处理[1]的意思，未病可概括为三层意思：1）未患病的健康状态；2）伏邪未发的状态；3）疾病进程中将要累及的状态[2-3]。结合乳腺癌的疾病特点，“未病”的概念可扩充为：1）患病高风险，但还未患病的状态；2）经历过现代医学规范化治疗的无瘤状态；3）乳腺癌复发、转移后，生命体征稳定的带瘤状态。治未病的思想时时蕴含并应用在乳腺癌治疗的各个阶段之中，与西医规范化治疗相配合，与手术、化疗协同作用[4]。根据患者的预后，不同强度（剂量、剂型、用药周期等）的干预也是治疗的一部分。

1 未病先防

中医认为体质偏颇、阴阳失衡是肿瘤发生的内在原因之一[5]，未病先防主要体现在以平和质为目标，纠正偏颇体质，调整阴阳平衡。《灵枢·论勇》中记载：“有人于此，并行而立，其年之少长等也，衣之厚薄均也，卒然遇烈风暴雨，或病或不病”，阐明了体质与疾病易感性、倾向性的关系。体质是在人的生命过程中，在先天的基础上形成的，在形态结构、生理功能和心理状态等方面具有的综合性、相对稳定的内在特征[6]。在乳腺癌的中医诊疗中，以体质为基础，以病证为标准，辨证论治贯穿于整个过程。《景岳全书》言：“当识因人因证之辨。盖人者，本也；证者，标也。证随人见，成败所由。故当以因人为先，因证次之。”徐大椿在《医学源流论》中提到：“天下有同此一病，而治此则效，治彼则不效，……则以病同而人异也。”任应秋先生说：“异病之所以同治，同病之所以异治，虽云决定于证，但就证的本质而言，仍关系于体质之有所不同。”可以说证具有体质的一部分特征，体质是内在的源头，证是疾病外在某一时间段的呈现，司外揣内，临床通过生活习惯、饮食偏嗜、生活环境、性格爱好结合证型来窥探体质的类型，治疗时也会通过调整体质来达到减轻病理证候的目的。体质决定了证的形成和从化趋势，例如素体阳虚，感受外邪后易从寒化；素体阴虚，外邪易化热，素体阴津不足，外邪易燥化，所以纠正体质偏颇是“未病先防”的重要依据。

明确患乳腺癌的高危体质，是“未病先防”的基础。《外科正宗》云：“忧郁伤肝，思虑伤脾，积想在心，所愿不得志者，致经络痞涩，聚结成核，名曰乳岩”；《医学入门》中有云：“郁怒有伤肝脾……名曰乳岩”；《医宗金鉴》云：“乳癌由肝脾两伤，气郁凝滞而成”。王琦教授提出了现代的9 种体质的基本分型，并提出了“体病相关学说”，即具有某些体质的人对某些疾病具有更高的易感性。前期临床研究发现，乳腺癌的易感体质类型有：气郁质、血瘀质、痰湿质[7]。人长期处于抑郁、焦虑状态，或长期久坐，缺乏运动，导致三焦气机不畅，脏腑气机逆乱，气不行则血瘀，气不布津则痰凝，与多种外来病理因素杂糅搏结而成癌毒，进一步交结而成有形之物，完成从无形之邪至有形之物，从功能失调至器质性损伤的病理过程。治疗时，对气郁质、血瘀质人群，在疏肝理气，活血化瘀的同时要多给予心理疏导，气郁质用逍遥蒌贝散加减疏肝理气，化瘀散结，血瘀质用桃红四物汤加减活血化瘀，扶正祛邪；痰湿质人群，治以化痰除湿，并对其进行健康宣教，加强体育锻炼，控制体重，用六君子汤合蜂穿不留汤加减健脾化湿，化痰散结。

基于中医体质学说，寻找中医体质类型和乳腺癌发病的关系，筛选出乳腺癌的高发人群，提早干预，从而进行个体化的治疗并给予生活建议，是对中医“治未病”理论的应用方式之一。

2 瘥后防复，巩固治疗

尽管我国医疗水平不断提高，乳腺癌术后复发转移发生率仍在15%～35%[8]。有研究表明，恶性肿瘤的转移在早期即发生异常细胞游离[9]，这就强调了“瘥后防复”的重要性。此阶段总体的治则为防复发转移、“先安为受邪之地”。

2.1 循因预防 现代医学规范化治疗后，很多患者达到了“无瘤状态”，若致病因素仍然存在，则会引起乳腺癌的复发转移。

乳腺癌的发病与肝郁脾虚，冲任失调相关。乳房属胃，乳头属肝，任脉上通膻中，冲脉为五脏六腑之海，与足厥阴肝经、足少阴肾经、足太阴脾经相互沟通，共同主管乳房的生长发育。《灵枢·经脉第十》中曾说“肝足厥阴之脉，……上贯膈，布胁肋”“胃足阳明之脉，……其直者，从缺盆下乳内廉”；朱丹溪认为乳房属胃，乳头属肝；傅青主认为“乳岩乃性情每多疑忌，失于调理，忿怒所酿，忧郁所积，浓味酿成，以致厥阴之气不行，阳明之血腾沸，孔窍不通，结成坚核，形如棋子”。故乳腺癌的病因预防应从肝、脾入手，又因冲任系于肝肾，思虑伤脾，恼怒伤肝，导致冲任脉中之气血运行不畅，累及先天之本，冲任失调，故治疗中应以疏肝益肾，调理冲任为法，在此基础上根据辨证调整用药。

2.2 清除余毒 患者经历了手术、放化疗后邪气大伤，却仍有余毒未清，或伏之未发，伺机而动，或旁窜他处。伏邪遇内在或外来病理因素引动，也易致疾病复发或传舍他脏。正邪交争，余毒邪气与脏腑正气的强弱决定了肿瘤的转移与否，与现代医学备加关注的肿瘤微环境学说不谋而合。《灵枢·百病始生篇》中云：“是故虚邪之中人也，始于皮肤，……留而不去，则传舍于络脉，……留而不去，传舍于经，……留而不去，传舍于输，……留而不去，传舍于伏冲之脉，……留而不去，传舍于肠胃，……留而不去，传舍于肠胃之外，募原之间。留著于脉，稽留而不去，息而成积”，描述了肿瘤由原发病灶至他脏的转移过程。《瘟疫论》中说：“若无故自发者，以伏邪未尽。”此时的病机主要为正气亏虚，余毒未清。癌毒隐匿，毒性猛烈，易走窜，且易致虚致瘀致痰[10-11]。余毒的致病能力部分决定了其能否旁窜他处，使用清热解毒、抗癌散结中药，如白花蛇舌草、鲜龙葵果、红豆杉、山慈菇、半枝莲等清解余毒，达到瘥后防复的目的。

2.3 先安未受邪之地 现代医学研究表明，研究表明，肿瘤微环境对肿瘤细胞在特定器官的生长和转移具有重要作用[12]，这就提示我们不仅要预防余毒增长和癌毒四处走窜，更要顾护转移部位的正气，“先安为受邪之地”。

不同病理分型乳腺癌的预后以及易转移部位不同，利用现代医学的研究结果指导中医遣方用药不可或缺。三阴乳腺癌预后较差，最容易转移的部位是肺、脑、肝和骨，转移到肺的风险是40%，转移到脑的风险为30%，转移到肝的风险为20%，转移到骨的风险为10%[13]。所以，对于三阴乳腺癌患者患病后的前3 年，以预防复发转移为主。用药在顾护正气的同时，采用补肺透脑清肝的药物，如沙参、麦冬、鱼腥草、川贝母、百部等滋阴润燥，桔梗、杏仁引药入肺；枸杞子、生地黄补益肝肾，滋养脑髓，菊花、天麻引药上浮入脑；为防止肝转移，常用艾草、龙葵、八角莲、甲虫、穿山甲等清热利湿，选用入肝经之药。Luminnal A 型易发生骨转移，内脏转移发生率较低[14]，预后相对较好，用药应酌加骨碎补、桑寄生、透骨草、川续断、牛膝、威灵仙补益肝肾，强筋健骨。有研究表明淋巴结转移可能与肝经相关[15]，故可加猫爪草、橘核、白僵蚕等归属肝经之药，且能化痰散结。骨转移易发生在Luminnal B 型和HER-2 过表达型乳腺癌中，骨转移、脑转移较易发生在HER-2 过表达型乳腺癌中，且转移率均高于Luminnal A 型[16-17]，重在抗癌解毒、补肝肾强筋骨，HER-2 过表达型加用入脑络、滋养脑髓药物。

3 既病防变，带瘤生存

晚期乳腺癌很难治愈，但可以治疗，通过辨病灶，控制肿瘤进展，延长患者生存期，提高生活质量[18-20]。“治未病”的理论在这一阶段体现在预防病邪深入，改善转移器官功能，尽力使患者“带疾而终天”。

3.1 扶正祛邪是关键 正邪交争的过程始终存在于肿瘤发生、发展过程中，通过辨正邪关系强弱，予以扶正、祛邪或扶正祛邪并用，使患者处于“正邪交争，邪难胜正”的特殊阶段，是实现“带瘤生存”的关键。叶天士《临证指南医案》提到：“至虚之处，便是留邪之地。”《诸病源候论·石痈候》云：“有下于乳者，其经虚，为风寒邪气客之，则血涩结成痈肿，但结核如石，谓之石痈。”复发转移的患者多存在正气虚损，《黄帝内经》有云：“大积大聚不可犯也，衰其大半而止，过则死，此治积聚之法也。”此时患者正气已虚，不宜过于攻伐，而应保持正邪之间的平衡。脾胃为先天之本，水谷精微化生之源，为人体正气的产生提供物质基础，“有胃气则生，无胃气则死”，因此在治疗过程中应时时顾护脾胃，健脾和胃，调畅中焦。

3.2 改善转移器官功能 晚期乳腺癌出现远端转移时，常出现很多兼症，预防因转移器官衰竭而引起的死亡或生活质量下降，是此阶段的目标之一。晚期出现骨转移时，可能会出现病理性骨折、剧烈骨痛，中药中加骨碎补、补骨脂强筋健骨，预防病理性骨折，透骨草、鹿衔草、威灵仙、枸杞子补肾活血止痛；出现肺或胸膜转移，见咳嗽、胸闷，予葶苈子、莱菔子泻肺平喘，杏仁、桔梗引药入肺；出现肝转移，恶心厌油，食欲差，加茵陈、垂盆草、田基黄、熟大黄利湿退黄；出现脑转移时加全蝎、冰片、石菖蒲豁痰开窍，天麻、钩藤引药上行。

中医“治未病”思想与现代医学“三级预防”的内涵不谋而合，是中医预防医学的精髓，在乳腺癌各阶段治疗中应时刻谨记“治未病”的思想内涵。“治未病”思想在乳腺癌中的应用可简单地概括为未病先防、瘥后防复、既病防变。对于乳腺癌高危人群、规范治疗后巩固治疗人群和晚期复发转移人群，治疗目标不同，重点不同，灵活辨证，与辨体、辨病相结合。

4 病案举例

张某，女，64 岁，2019 年1 月来诊。患者于2018年8 月行右乳改良根治术，术后病理：浸润性导管癌，高分化，病灶1 直径为0.7 cm，病灶2 直径为1 cm，前哨淋巴结（0/4）。IHC：ER（+，70%），PR（+，40%），HER-2（0），Ki67（50%）。术后环磷酰胺、多西他赛化疗8 周期，现口服阿那曲唑片1 mg，每日1 次。2019 年1 月24 日乳腺超声结果显示：左乳实性结节，BI-RADS 3—4a 类，大小0.5 cm×0.3 cm，呈分叶状，CDFI：点状血流。同日胸片显示：肺部小结节，倾向良性。来诊时症见：性情急躁，腹胀，食后胀甚，食欲可，入睡困难，大便不成形，每日1 次，小便调。舌淡苔薄白，脉弦。中医诊断：乳岩，肝郁脾虚证；现代医学诊断：乳腺癌 Luminnal B 型。辨体质为气郁证。口服中药汤剂：山慈菇12 g，皂角刺12 g，白花蛇舌草15 g，重楼9 g，橘核12 g，乌药9 g，川楝子9 g，青皮9 g，肉桂6 g，泽泻30 g，川芎9 g，莪术9 g，紫草12 g，黄芪30 g，茯苓15 g，法半夏9 g，黄连6 g，炒莱菔子15 g，炒杏仁9 g，骨碎补15 g，炒酸枣仁30 g。10 剂，水煎服，日1 剂。

药后诸症减轻，效不更方，交替使用抗癌中药，随患者症状加减中药缓解患者症状。患者食后腹胀缓解，睡眠可，大便每日1 次，成形。复查左乳腺结节、肺部小结节无明显变化。随访至2020 年2 月，患者无复发转移倾向，生活质量明显改善。

按：患者中老年女性，平素性情急躁，易多愁善感，舌淡苔薄白，脉弦，根据中医体质量表判定为气郁质。《金匮翼·积聚统论》云：“凡忧思郁怒，久不得解者，多成此疾。”气郁则脏腑气机不利，气机不利易导致血瘀、痰凝的发生，气、瘀、痰相互胶着，留滞不去，乃成积聚，若聚而成毒或与病理因素杂糅，则易发生恶性肿瘤。尽管该患者左乳腺结节、肺小结节尚可观察、随诊，但是足以说明患者体质偏颇，易产生积聚，因此此次诊疗的目的为调整患者气郁质体质，预防复发转移和发生对侧乳腺原发乳腺癌。方中橘核、乌药、川楝子、青皮理气不伤气，为主药，橘核、乌药疏肝理气散结，力度和缓，川楝子、青皮疏肝行气，散结破坚，药力较为峻烈，四药配伍理气消胀，驱邪而不伤正，目的在于缓解患者的一派气郁之象。山慈菇、皂角刺、白花蛇舌草、重楼针对患者原发病辨病治疗，防止乳腺癌的复发、转移，考虑到Luminnal B 型乳腺癌易转移至骨、肺[15]，结合患者体质，选用莱菔子、炒杏仁宣降肺气，骨碎补强筋健骨，“先安为受邪之地”。气郁则血瘀，气滞则痰凝，故加用川芎、莪术、紫草以活血通络，茯苓、法半夏助津液输布，既治疗患者大便溏的症状，又防止津液输布障碍而致成湿、成痰，从积聚的病理因素出发，逐个击破。唯恐活血化瘀药加速癌症转移，加用大剂量黄芪扶助正气，做到攻邪不伤正，扶正不助邪。肉桂、泽泻引邪气下行，给邪气以出路，缓解患者的腹胀症状。炒酸枣仁养心安神，保证睡眠，有利于患者条畅情绪。全方攻补兼施，相互协同，相互制约，共奏扶正固本、祛邪解毒之效，高度体现了“治未病”的中医思想，不仅践行了“瘥后防复”的思想，在遣方用药上更是以中医基础理论为指导，根据病邪的传变、生克特点，提前预防病邪入里或侵及他脏。