倪小芬 陈佳君 袁拯忠 叶 人 蔡慎初 胡 臻

1 温州医科大学附属第一医院 浙江 温州 325000

2 温州医科大学附属第二医院 浙江 温州 325000

3 温州市中医院 浙江 温州 325000

胡臻主任中医师系浙江省名中医、浙江省国医名师，从事临床工作30余年，深入研究中医升阳学说，实践并总结出一套中医气化疗法，主张临床辨证疾病的阳化、阴化太过与不及，并结合气机的升降出入逆乱，治疗多种内科疾病。现将其运用气化疗法治疗下焦病证的经验介绍如下。

1 气化疗法理论来源

气的变化，称为气化[1]。气化理论学说始于《黄帝内经》，形成发展于明清时期[2]。《素问·阴阳应象大论》“阳化气，阴成形。”隋代巢元方在《诸病源候论·五脏六腑诸候》中提出“五谷五味之津液悉归于膀胱，气化分入血脉，以成骨髓也”[3]。故气化的含义包括津液化为尿液，津液化为血、精的变化过程，故可以说气化是精、血、津液转化的动力。《素问·六节藏象论》：“气合而有形，因变以正名。”认为万事万物的变化及其规律皆来自于气化。胡臻总结提出中医气化疗法，是针对机体气化功能失常、气机运行逆乱而设的一种治疗方法。气化功能失常包括了阴化和阳化的太过与不及；气机运行逆乱包括升降出入的失常，引起脏腑、经络的功能紊乱和精血津液代谢失常而出现的病理变化。因此，胡臻提出了气化病相应的治疗原则：调整阴阳，重在升阳降浊，燮理气机，调和肝肺[4]。

2 中医对下焦病证的认识

2.1 下焦病证，多水瘀互结之证：元气的生成运行有赖三焦的气化，尤其是下焦肾元。《伤寒论·辨脉法》：“清邪中于上焦，浊邪中于下焦。”浊邪侵袭人体以困阻下焦为主。张仲景《伤寒论·平脉法》：“下焦不归者，则遗溲。”胡臻认为下焦发病，表现为津液疏布的异常，尤其是二便异常。津液失其流动，非其位则为邪，其浊者为阴邪，聚于下焦，导致下焦元气阻滞，水饮停聚，血行瘀阻，久则邪气胶着，临床多见水瘀互结之证。

2.2 下焦气化运行，不离中焦脾胃：李东垣在《医学发明·六经所主十二经脉之图》中指出：“故心肺在上，脾胃在中，肝肾在下。三焦元气游行其间，通行十二经脉。”[5]《景岳全书·总论吐泻》言：“在下焦者，当察肝肾之脾气。”[6]说明下焦的气机升降和气化有赖于脾胃中土的斡旋推动。胡臻认为脾胃为气机运行的枢纽，脾气的升发是下焦元气充盛，气化阴阳的必要条件，肺气的宣发、肝胆的条达、肾水的滋养都与脾主升清的功能息息相关。中焦脾胃升降失常，下焦气化失权，清浊不分而生阴邪，脾胃阳化不及则胃气不升，肾中元气无以生发，故把激发阳明经气，畅通经脉，恢复气机升降之性，作为调治疾病的关键，并根据不同经络病变采用不同的升阳风药，使上下气机得以升发宣通[7]。

2.3 下焦病证与情志不遂所致肝肺气机升降失调有关：三焦为元气之通道，气的运动通过升降出入结聚散布周身。肝在下焦主疏泄，肺在上焦主宣降，肺为水之上源，主通调水道，下焦水液代谢与肝肺气机升降紧密相关，胡臻临床总结认为下焦病证多与情志不遂有密切关系，患者多有肝气不舒，肺气郁滞的表现，肝藏魂、肺藏魄，肝肺气机升降失常则魂魄不守，患者易情绪抑郁、焦虑或悲伤，自觉魂不守舍，甚至心中憺憺。清代张锡纯《医学衷中参西录》[8]指出“人之元气自肾达肝，且肝达于胸中，为大气之根本”，其次“肝气能上达，故能助心气之宣通；肝气能下达，故能助肾气之疏泄”，故“肝主气化”。胡臻认为肝体阴用阳，主疏泄气机，与情志变化密切相关，藏血之体易虚，故病久则多见阴血亏虚，肝气受损，厥阴经寒化，损伤下焦，同时，肝气不升，则肺气不降，上窍不通，则下窍闭塞，膀胱气化失常，水瘀结于下焦，因此肝肺气机升降失常，可致下焦阳化不及或阴化太过之证，如男子疝气、前列腺增生，以及癃闭、便秘、肠易激综合征等。

3 治疗下焦病证方药运用

3.1 注重温肾利水，升阳散瘀：治疗上多采取温肾启元以利水，认为下焦为肾所主，津液输布失常当从肾着手，肾主气化，温化水液以通利膀胱。胡臻调肾病，利水不伤阴，降浊宜先升清，并汲取金元医家李杲升阳补肾法，在滋阴之品中伍以升麻、柴胡以升举肾中清阳，自拟升阳通络汤、升阳解毒汤治疗下焦病证，如慢性肾炎、尿毒症、泌尿道结石，以及子宫肌瘤、腺肌症、盆腔积液、便秘、遗尿等。

3.2 注重升清中焦脾胃：治疗下焦病证时，认为脾虚则水土不合德，土不治水反壅于下焦，导致下焦水道不通，津液输布失常，致癃闭、脊柱炎腰痛，脱肛等，多以升阳健中通络为法，常以补中益气汤、调中益气汤等为基础方调治，升清脾阳，土得其位，以松下焦之土壅。

3.3 注重调整肝肺气机升降：胡臻喜用大剂养肝阴药中加入柴胡、升麻、黄芪、羌活等升阳风药以升阳疏风解郁，调和肝之气血。如用四物汤合柴胡疏肝散气血同调，吴茱萸汤治疗下焦厥阴寒化，茵陈五苓散清利肝经湿热所致阴部湿疹。对于肺气郁闭所致下焦病证，胡臻临床多用宣法，如麻黄汤、当归贝母苦参汤治疗肺气不降所致膀胱气化不利者，开宣肺气，以宣散水气，灌溉四旁，腹部水肿类病证喜用华盖散加白茅根、车前子之类温肺化饮、宣肺利水。

4 验案举隅

案1：郑某，女，59岁。2020年3月18日初诊。患者2019年9月因宫颈恶性肿瘤（HPV阳性）行盆腔手术并术后化疗4次。患者术后出现排尿困难，予留置导尿，但仍觉小腹坠胀，小便量少，多次复查B超显示尿潴留，曾试拔导尿管一次，后因小便难予复插。症见：稍乏力，上腹软，小腹略胀硬，舌边尖暗红见瘀点，苔白略水滑，脉浮而滑，沉取脉弱。B超示尿潴留（容量约344ml）。西医诊断：宫颈恶性肿瘤术后尿潴留；中医诊断：癃闭，湿毒夹瘀，脾肾两虚，阳化不及，阴化太过。治宜温通脾肾以助气化，宣散湿瘀以洁净腑。方以自拟升阳通络汤合济生肾气丸合当归贝母苦参汤加减：葛根、当归、土茯苓、猪苓、炒白术、丹参各10g，穿山甲、僵蚕、羌活、独活、苦参、淡附片(先煎)各6g，生黄芪30g，浙贝母12g，桂枝、川牛膝各9g，熟地黄18g。7剂。每日1剂，饭前温服，当日拔除尿管，嘱随诊。2020年3月25日二诊：小便排便明显好转，每次量约100ml，觉下腹较前轻松，伴有潮热，下肢浮肿。湿毒瘀渐去，下焦元气恢复，仍阳化不及，阴阳不交故潮热，继以原方合二仙汤化裁，原方去桂枝，加仙灵脾9g，巴戟天10g，黄柏、知母各6g。10剂。每日1剂，饭前温服。2020年4月8日三诊：小便排便较顺畅，下肢浮肿缓解，偶有漏尿，易腰酸、乏力，偶有潮热，舌淡黯略胖大，苔白滑。当日复查B超：膀胱残余尿，约106ml。肾阳仍亏虚，脾阳不运，阳化不及，膀胱气化不利，治予升阳益气，温肾化水，予补中益气汤合金匮肾气丸化裁：党参、当归、炒白术、泽泻、车前子、茯苓、蒸萸肉、川牛膝各10g，升麻、柴胡、淡附片（先煎）各6g，生黄芪、山药各15g，肉桂3g，牡丹皮9g，熟地黄18g，炙甘草5g，14剂。后定期门诊随访，诸症缓解。

案2：张某，男，71岁。2020年7月8日初诊。患者半月余前发现右侧腹股沟一肿块，如小鸡蛋大小，活动、站立或咳嗽时突出，伴少许隐痛，平卧时变小，能回纳，患者因惧怕手术，故来中医调治。症见：乏力，易头晕，腰酸，怕冷，情绪易抑郁，舌淡黯左侧明显、苔水滑根部略腻，左脉弦数而沉弱，右脉沉弱。西医诊断：右腹股沟疝，中医诊断：肠覃，证属脾肾阳虚，肝寒气滞，阴化太过。治予升阳健脾以固肠，温筋通络以回疝。方以调中益气汤合暖肝煎合柴胡疏肝散化裁：黄芪30g，党参、柴胡、苍术各10g，升麻、小茴香、乌药、木香、炙甘草、僵蚕、麸白芍、香附各6g，陈皮8g，金樱子12g,淡附片（先煎）9g，丹参15g。7剂。早晚两餐之间服，嘱调畅心情。2020年7月15日二诊：患者乏力好转，面有笑容，右侧腹股沟肿块较前缩小，久立时仍能触及，治疗加以补肾精以助气化，继以原方去附片，加蒸萸肉12g，巴戟天15g，桂枝8g。10剂。2020年7月19日三诊：患者精神饱满，右侧腹股沟肿块已触及不到，原方去丹参、香附，加熟地黄30g，再进10剂。电话随访3月，未见复发。