张馨尹 边致远 沈 醉,2 方剑乔,2 邵晓梅,2#

1 浙江中医药大学第三临床医学院 浙江 杭州 310053

2 浙江省针灸神经病学重点实验室 浙江 杭州 310053

明代医家张景岳为温补学派代表人物之一，他师古而不泥古，对痹证论治也有着较为深刻的见解。本文就张景岳温补法论治痹证作一浅析，以飨同道。

1 张景岳对痹证病因病机的认识

张景岳于《类经·痹证》注云：“痹者，闭也。观《阴阳别论》曰：一阴一阳结，谓之喉痹。《至真要大论》曰：食痹而吐。是皆闭塞之义可知也。故风寒湿三气杂至，则壅闭经络，血气不行而病为痹，即痛风不仁之属。”即认为闭塞不通、血气运行不利是痹证的主要特点，并且指出行痹者乃因风者善行数变，表现为“走注历节疼痛之类”；痛痹者乃因阴寒之气客于肌肉筋骨而凝结不散、阳气不行，表现为“痛不可当”；着痹者乃因“湿从土化”，故病多在肌肉，表现为肢体重着、疼痛麻木等症。

《景岳全书·风痹》云：“如风之与痹，本皆由感邪所致，但外有表证之见，而见发热头疼等证，或得汗即解者，是皆有形之谓，此以阳邪在阳分，是即伤寒中风之属也，故病在阳者命曰风。若既受寒邪，而初无发热头疼，又无变证，或有汗，或无汗，而筋骨之痛如故，及延绵久不能愈，而外无表证之见者，是皆无形之谓，此以阴邪直走阴分，即诸痹之属也。故病在阴者命曰痹。”张景岳认为，《内经》之意为风寒湿三气乃痹证之因，而三气致病有表里，表证显者为风，病浅在外故有形而不痛；里证显者为痹，病深在内故无形而痛。由此可见此处所言之风痹非狭义的风气偏盛之行痹之意，而是描述了感邪后表里两方面的疾病特征。对于阴邪直走阴分而成痹的原因，张景岳提出“真阴衰弱，精血亏损，故三气得以乘之而为此诸证”的观点，如历节风痛者，他承《诸病源候论》之说，认为是气血本虚，因饮酒而腠理开亦或是劳倦，致使三气之邪遍历关节，与气血相搏，发为疼痛。此外，湿邪为患而成痹者中亦有属热者，但总体而言，“因虚者多，因寒者多”。

2 温补法治痹之遣方用药

张景岳博采历代医家精义并结合个人经验，力倡温补之法，《景岳全书·论治篇》云：“凡临证治病，不必论其有虚证无虚证，但无实证可据而为病者，便当兼补，以调营卫精血之气；亦不必论其有火证无火证，但无热证可据而为病者，便当兼温，以培命门脾胃之气。”

2.1 辛温以散风寒，燥脾温中以化湿邪：《景岳全书·风寒辨》云：“然风送寒来，寒随风入，透骨侵肌，本为同气。”张景岳认为风寒二气常并见，在其罗列之“八阵”中，多用“散阵”之方剂治之，如风盛者，选用败毒散、乌药顺气散；寒盛者，选用五积散、小续命汤。如病患兼见表证者，本就当以散而治，然痹者多病在阴分，笔者认为张景岳用散法乃取辛温散风寒之意，如其论治气虚伤风日久不愈者所言“风邪犹在，非用辛温，必不散也”，故临证药用羌活、独活、乌药、麻黄等辛温之品；而对湿盛者，他认为“大抵治湿者欲其燥，欲燥者宜从暖”，临证药用苍术以温中燥脾，白术、茯苓等健脾祛湿，或用辛甘大热之附子，故选用五积散、真武汤等方。

2.2 温补气血以治本虚：《景岳全书·治形论》云：“虽治形之法，非止一端，而形以阴言，实惟精血二字足以尽之。所以欲祛外邪，非从精血不能利而达；欲固中气，非从精血不能蓄而强。”精血亏虚而感邪成痹者，当补益气血以固本，张景岳指出“是以治痹之法，最宜峻补真阴，使血气流行，则寒邪随去。”对气血亏虚者，张景岳创立了如大补元煎、五福饮、七福饮等诸多培补气血之方剂，重用熟地黄、人参、当归以及血肉有形之品，扶阳之中又重阴中求阳。而于痹证者本虚而又有风寒湿邪留着于内，其用药在补益气血的基础上再佐以祛风散寒，创立三气饮，方中熟地、当归、枸杞、杜仲、牛膝、芍药、甘草补益肝肾精血，茯苓以健脾化湿，附子、细辛、肉桂以温散风寒，并可浸酒徐徐服之。古方之中张景岳推用大防风汤，亦取其温补气血、通经止痛之意。

3 灸法在治疗痹证中的运用

张景岳亦擅长用灸法，对于灸法的作用，他在《类经图翼·诸证灸法要穴》云：“凡用灸者，所以散寒邪，除阴毒，开郁破滞，助气回阳。”闭塞不通、血气运行不利正是痹证的主要病机特点之一，用灸可通行血脉而除痹，正如《类经图翼·针灸诸则》言“凡诸病之作，皆由血气壅滞，不得宣通，针以开导之，灸以温暖之”，《景岳全书·诸气》云“按摩导引、针灸熨洗，可以调经络之气”。在灸法治疗痹证选穴方面，张景岳以痹痛之局部为主，且多选取多气多血之手足阳明经腧穴，如合谷、曲池、足三里等；再如腰痛证多因阳虚不足、少阴肾衰或风寒湿邪或劳役伤肾等引起，取足太阳膀胱经穴之肾俞、昆仑。张景岳还善用温补之穴，灸关元、气海、神阙、足三里、膏肓等以起益气补血、振奋阳气之效。

总体灸量而言，张景岳主张用灸量大，他认为“或自三壮、五壮，以至百壮、千壮者，由渐而增，多多益善也”，体现了其“阳非有余”之学术思想，但也对不同部位施灸量作出要求，“灸头面者，艾炷宜小，亦不宜多，灸手足者稍倍之，灸腹背者又倍之”。

4 小结

张景岳探求病源，明辨八纲，对痹证有着深刻的认识，认为外因之风寒湿及内因之气血虚是痹证的主要病因，从温补论治，药灸并用，用温补之方药和灸法达到温阳散寒、祛风除湿、补益气血而除痹止痛的作用，不仅系统总结了前人的学术思想和临床实践，又发前人所未发，于临证处变中多有创见，为后世作出了绳墨之范。