沃立科 赵 虹 吕政仪 楼丽华#

1 浙江中医药大学附属第一医院 浙江 杭州 310006

2 浙江中医药大学 浙江 杭州 310053

近年来因水凝胶注射隆乳引起并发症的报道较多，为了清除填充物需要摘除大量的乳腺组织，甚至切除整个乳房，因此许多患者对选择手术治疗望而却步，无所适从。楼丽华系第五批、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，浙江省级名中医，浙江省国医名师，博士生导师，在治疗中医乳痈（乳腺炎症性疾病）领域提出了“温通治痈”观点，被学界所知所用。主张以阳和温煦之力融冰解凝，使肿物成脓外托，继而散去。配合成脓后的细针穿刺抽脓代替切开排脓，既避免了切排创口经久难愈的问题，又最大限度保留乳房外观和功能，取得良好疗效。举例如下。

案一：陈某，双乳假体植入隆胸史，初诊前5天，左乳受外力撞击，后左乳红肿热痛，发热（峰值37.9℃），曾予头孢呋辛及中药治疗2天，未见明显好转。B超示：左乳头下方低回声区，3.7㎝×1.2㎝，界欠清，左乳软组织水肿，双乳增生，左乳低回声区，考虑乳腺炎症。查体：左乳外中象限触及9.5㎝×9㎝肿块，质地较韧，局部皮肤红，皮肤温度较高，压痛++，右乳未及明显肿块。全身症状明显，左乳稍有震动辄疼痛剧烈，甚至冷汗淋漓。予阳和汤加减：熟地、炮姜炭、皂角刺、白芥子各12g，路路通、留行子、鹿角片、昆布、煅瓦楞子各15g，炙甘草、炙麻黄、桃仁、红花各6g。7剂，水煎服，早晚分服。肿物迅速得到控制，随诊辅以细针穿刺抽脓，肿物渐软，体表面积逐步减小，B超下肿物逐步减小。诊治中，通过细针穿刺术抽出脓液累计1947ml；治疗前期抽脓次数较为频繁，随肿物和炎症范围缩小，患者自觉症状明显改善。经治3月余，患者左乳肿物体表投影面积和B超提示左乳炎症范围显著减小，后再经1月余巩固治疗，肿物体表面积和B超范围基本消失，停药随访。治疗结束后4个月手检、B超、磁共振复查均提示无明显炎症。1年后再次复检，无异常。

按：楼师认为，聚丙烯酰胺水凝胶作为外来寒邪与乳房的阴血相互搏结，凝聚成不易消散的坏死组织和乳房痈肿，虽可伴随一些热性表象，但脱离不了“标阳本阴”的疾病性质。如果在治疗中再以清热解毒药物，或性质清寒的抗生素治疗，则会导致气血更为凝滞，乳络收引，纠结难消，肿块欲消而不得消，欲脓而不得脓，形成僵块，久久难去，或时好时坏，反复发作。既然形成乳痈的病机是“阴血不行”，治疗上就应当有所针对。《素问·调经论》曰“血气者，喜温而恶寒，寒则泣而不能留，温则消而去之”。故要将此类肿物消散，需调动温煦之气，如阳光之力融解坚硬之冰，只有将实性的炎性肿块温散成脓才能通过穿刺或自身吸收得到化解。

案二：余某，女，39岁。隆胸术后，左乳肿块伴疼痛3月余，自述曾行“假体隆胸术”（双腋下切口，曼托萨拉水滴假体，左侧240ml，右侧260ml），术后左乳肿大伴锐痛，发热（峰值39℃），曾用抗生素3天，穿刺抽吸150ml暗血性液体，反复抽液及放置引流管，MRI提示左乳外上象限金属伪影，后行左胸术后异物取出术，病理示：左胸包膜组织炎性肉芽组织增生，伴坏死及囊肿形成。左胸内上可及7㎝×8㎝肿块，质硬，界清，压痛+，左乳头内上方可见约4㎝术疤，愈合不佳，有少量渗液，右乳内上方可及约2㎝×3㎝肿块，质硬，界清，活动度欠佳，压痛-。诊为左乳炎性肿块，寒凝血瘀症，治以温阳散寒，活血化瘀，予熟地、炮姜炭、皂角刺、白芥子各12g，路路通、留行子、鹿角片、昆布、佛手、煅瓦楞子各15g，炙甘草、炙麻黄、玫瑰花各6g。治疗2月后，左乳肿物范围11.5㎝×9.5㎝，整体变软，脓腔凸起于皮肤，配合细针穿刺将深部坏死组织与液化的凝胶物质抽出，再守方数周，肿物逐渐消失，至体表肿物完全消失，B超下炎性区域已不可见。

按：聚丙烯氨酰胺水凝胶注射隆胸的患者在隆胸术后的各阶段都有发生炎症的风险，不仅可能在外力撞击下产生聚丙烯酰胺水凝胶外溢，也可能因锐物戳刺导致聚丙烯酰胺水凝胶弥散，甚至可能因为哺乳期的炎症导致植入物的液化弥散产生继发性炎症。本案为隆胸术中操作不当，锐利物留置所致，患者除乳房痈肿，情志也受影响，故辅以理气解郁药物共同治疗。

案三：潘某，女，40岁。曾有隆胸史，初诊产后38天，产后哺乳，两乳通畅。3周前，右乳疼痛，曾抗生素治疗，效欠佳，就诊时双乳硬肿，无全身症状。B超示左乳外上囊性暗区回声，界清，内可见分隔光带，考虑为乳汁淤积。腺体后可见注射入假体，边缘不光整，假体与腺体组织边界增宽，呈强光斑，尚清晰。查体：右乳弥漫性肿块，位于乳晕周边，质硬，界欠清，活动差，压痛-，左乳外下可及约4×3cm肿块，质硬，界欠清，活动差，压痛-。诊为急性乳腺炎引发假体包膜溶解的混合型炎症。予熟地、炮姜炭、皂角刺、炒莱菔子、白芥子各12g，路路通、留行子、鹿角片、昆布、煅瓦楞子各15g，炙甘草、炙麻黄各6g，生炒麦芽各50g，生山楂30g。配合西药溴隐亭、维生素B6回乳。炎症组织和假体逐渐成脓液化，并配合细针穿刺抽脓，守方治疗数周，液化的假体及坏死的炎症组织消失。

按：此案为哺乳期患者因急性乳腺炎继发乳房填充物包膜破损所致，此时已不宜继续哺乳，当治疗炎症同时回乳，以期上截源流，下消痈肿，迅速控制病情。楼师认为与此类炎症由填充的化学物质刺激局部乳腺组织引起，并无明显外伤，无逆行性细菌感染的特点相关。治疗后期，患者自觉症状不明显，如退出治疗不当，易反复发作，楼师认为疗程结束应当同时满足患者自觉无症状，连续3次B超提示未见明显炎症区域，复查磁共振正常，以及医生手检无显著肿物为标准。