陈 峰 沈凤飞 陈永灿 苏莹莹 朱君华 张晓平张爱军 江 彬 刘建迪 胡天烨 杨梦怡 马凤岐

1 嘉兴市第一医院 浙江 嘉兴 314001

2 浙江省立同德医院 浙江 杭州 310007

3 浙江中医药大学 浙江 杭州 310053

自新型冠状病毒肺炎（下称新冠肺炎）疫情发生以来，嘉兴市第一医院作为浙江省嘉兴地区的定点医院，共收治新冠肺炎46例，通过中医药早期介入治疗、中医专家会诊治疗、全程中西医结合治疗，全部患者治愈出院，临床疗效满意。我们在临床实践中体会到，新冠肺炎虽为全新的传染病，但根据中医疫病的病因病机主线，采取因势利导，逐邪透外的治则辨治本病，收效良好，特别是对于部分患者新型冠状病毒（下称新冠病毒）核酸检测阳性不易转阴或有反复者，注意搜邪透络治法，取效明显。现结合案例，介绍辨治体会如次。

1 治则诠释

从新冠肺炎强烈的传染性和严重的危害性看，本病的致病因素应是中医先贤提出的“戾气”，其致疫邪气具有暴戾性。“戾气”又称“异气”“杂气”“疠气”等，明末温疫学家吴又可在《温疫论》中创造性指出温疫的病因是“非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感”。清代医家杨栗山在《伤寒温疫条辨》中认为“杂气者，非风、非寒、非暑、非湿、非燥、非火，天地间另为一种偶荒旱潦疵疠烟瘴之毒气也”。清代医家王孟英在《温热经纬》中也认为“今感疫气者，乃天地之毒气也”。这种致疫的“戾气”认为是“毒气”。我们姑且称之为“疫毒”。从温疫传变的“卫气营血”或是“三焦”走向看，疫毒从口鼻而入，侵犯人体，首先犯肺，造成脏腑功能障碍甚至实质损毁，发生各种病变，除追责疫毒之因外，尚要考虑患者的体质及气候、地理因素，疫毒虽非“六淫”之邪，但综合审因论治，需与“六淫”之邪结合起来分析。清代医家吴鞠通在《温病条辨》中说到“疫者，疠气流行，多兼秽浊”。由此可见，治疗新冠肺炎这种疫病，首先要把疫毒及其兼挟之邪从患者身上驱逐出去，逐邪外出也是中医学的主要治则之一。

治则即治疗疾病的原则，因势利导，逐邪透外就是应对疫病的治则，因为疫毒是本病的主要致病因子，驱逐疫毒之邪是治疗新冠肺炎的要务。《素问·阴阳应象大论》云：“其有邪者，渍形以为汗；其在皮者，汗而发之。”“其高者，因而越之；其下者，引而竭之。”提出中医治病因势利导，顺势而为，放邪出路的治则。本病总属外感热病范畴，重视逐邪，强调病邪从外而解是主要治疗思路，人体的正气和外邪是一对矛盾的综合体，扶正可以驱邪，同样驱邪可以扶正，对于疫病而言，驱逐疫毒之邪显得更为紧迫和重要，因“邪去而元气自复”。对于逐邪外出治则的具体运用，张仲景《伤寒论》为后世树立了典范，如瓜蒂散的涌吐、桂枝汤的解肌、麻黄汤的开腠、五苓散的渗利和承气汤的攻下之类。治疗疫病更要开泄窍道，给邪以出路。吴又可主张治疗温疫“以驱邪为第一要义”“客邪贵乎早逐”，他指出：“诸窍乃人身之户牖也，邪自窍而入，未有不由窍而出。”并强调此为“治之大纲，舍此皆治标尔”。清代医家周学海说：“凡治病总宜使邪有出路，宜下出者，不泄之不得下也；宜外出者，不散之不得外也。”王孟英也说：“暑湿热疫秽恶诸邪，皆由口鼻吸入，直伤气分，而渐入营分，亟宜清凉疏瀹，俾气展浊行，邪得下走，始有生机。”力主放邪出路，或散或下，透达于外。我们在辨治新冠肺炎的临证实践中，重视因势利导，逐邪透外治则的运用，具体治疗或辛凉解表，或分消走泄，或解毒攻下，尤其注意宣肺排毒，搜邪透络法，有所体会，略作小结。

2 医案举隅

2.1 辛凉解表案：黄某某，女，16岁，学生。因“筛查发现新冠病毒核酸阳性1天”于2020年2月11日入院。患者无发热，无咳嗽，2月12日胸部CT平扫未见明显异常，初步诊断为新冠肺炎（轻型）。给予抗病毒治疗，重组人干扰素喷剂，每次2喷，喷双侧鼻孔及咽喉，每日3次；另阿比多尔片口服，每次0.2g，每日2次。诊见口干，咽喉稍痛，纳便尚可，舌尖红、苔薄白，脉浮。此为疫毒外侵，风热夹湿，卫表受邪，尚未传里，急当辛凉解表，清热解毒，化湿利咽，透邪外出，尽早截断疫毒之邪深入传变。处方：金银花、连翘各15g，淡竹叶、牛蒡子、荆芥、防风、桔梗、大豆黄卷、草果、六神曲各10g，芦根30g，甘草6g。3剂。每日1剂。水煎温服。药后自觉并无不适，续服前方。于2月15日复查CT无殊，2月21日和2月23日两次咽拭子核酸检测阴性，2月24日再查CT无殊。于2月26日出院。

本案患者为新冠肺炎轻症，肺卫受邪，“治上焦如羽，非轻不举”，处方取吴鞠通辛凉平剂银翘散加减，用药以花壳穗叶为主，轻宣清透，金银花、连翘、竹叶、荆芥等气味芳香，既能疏散风热，又可辟秽化浊。加大豆黄卷、草果清湿热，化疫浊，神曲和胃护中。使邪从表走，透散于外。

2.2 分消走泄案：顾某某，男，69岁，农民。因“咳嗽、纳差4天”于2020年2月9日入院。新冠病毒核酸阳性，初步诊断为新冠肺炎（普通型）、高血压病、慢性支气管炎。给予抗病毒治疗，阿比多尔片＋达芦那韦考比司他片＋重组人干扰素喷剂，同时服用清热解毒中药，但咳嗽等病情未能改善。至2月14日，患者在3L/min吸氧下，氧合指数为203.33mmHg，肺炎征象明显，修订诊断为新冠肺炎（重型）。诊见咳嗽、咳痰、痰色白，胸闷气急、活动后加重，发热时作，心烦、恶心、口渴、纳差、溲少，血糖偏高，舌质红、苔薄黄腻，脉弦滑。此为疫毒入里，湿热交夹，蕴结三焦，痰热壅肺，正邪交争，肺气失宣，阴液受损，改用分消走泄法，上开肺气，中化痰热，下渗湿浊。处方：苦杏仁、黄芩、郁金、柴胡、甘草各10g，块滑石（包煎）30g，姜半夏12g，白豆蔻（后下）、麻黄各6g，茵陈20g，蜜炙款冬花9g，广藿香、葶苈子、连翘、生地黄、玄参各15g。3剂。每日1剂。水煎温服。2月17日二诊，患者在2L/min吸氧下，氧合指数为271.03mmHg，胸闷气急好转，舌苔薄腻，前方再进3剂。2月21日三诊，无发热，无胸闷气急，偶有咳嗽、咳痰，患者在未吸氧下，氧合指数为413.33mmHg。仍取分消走泄法，前方略作增损，续服7剂。之后咽拭子核酸检测阴性，胸部CT复查显示肺部炎症吸收，症状消失，于2月29日出院。

本案患者属新冠肺炎重型，疫毒湿热交结不化，肺气壅塞，痰热蕴结，三焦气机不畅，治宜分消走泄法，取吴鞠通杏仁滑石汤加减，其中杏仁、麻黄、葶苈子、款冬花宣通肺气止咳，黄芩、柴胡、连翘、半夏、郁金清热化痰散结，滑石、甘草、茵陈、藿香、豆蔻清利湿热化浊，生地、玄参增液生津护阴。全方疏利三焦通道，利肺排痰，热折中焦，湿走膀胱，使疫毒挟湿热痰浊之邪各得分解。

2.3 解毒透络案：张某某，男，55岁，自由职业者。因“发热、咳嗽48小时”于2020年1月26日入院。初步诊断为新冠肺炎（普通型），经1个月中西医治疗，症状、体征消失，咽拭子核酸检测转阴，于2月28日出院。出院后2周，于3月13日复查咽拭子核酸检测阳性。诊见精神尚可，面色欠华，口干咽燥，夜寐易醒，时觉烦热，舌偏红、苔薄净，脉弦细。此为毒伏阴分，余邪未清，阴液不足。治宜解毒搜邪，升清降浊，宣郁透络。处方：青蒿、知母、牡丹皮、蝉蜕、僵蚕、片姜黄、制大黄各10g，炙鳖甲（先煎）15g，生地黄24g。7剂。每日1剂。水煎温服。药后于3月20日复查，咽拭子核酸检测阴性。

本案患者出院后核酸检测复阳，说明体内仍携带新冠病毒。如果从中医温病学说的角度来认识此类病况，颇费思量，我们认为可以从伏邪角度理解，余毒未净病机考虑治疗。在伏邪疾病的治疗中，祛邪是第一要义。本案病程较长，疫毒深伏阴分，或余邪未净复燃，清阳不升，浊阴不降，清浊混结。药用吴鞠通青蒿鳖甲汤合简易名方升降散为主。吴鞠通在《温病条辨》中说青蒿鳖甲汤证是“邪气深伏阴分，混处气血之中，不能纯用养阴，又非壮火，更不得任用苦燥”，而宜“辛凉合甘寒法”，释方“故以鳖甲蠕动之物，入肝经至阴之分，既能养阴，又能入络搜邪；以青蒿芳香透络，从少阳领邪外出；细生地清阴络之热；丹皮泻血中之伏火；知母者，知病之母也，佐鳖甲、青蒿而成搜剔之功焉”[1]。升降散是治疫名方，杨栗山在温疫流行之际，屡用本方，救人甚众，对本方颇为推崇，他说：“僵蚕以清化而升阳，蝉蜕以清虚而散火，君明臣良，治化出焉；姜黄辟邪而清疫，大黄定乱以致治，佐使同心，功绩建焉。僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳，姜黄、大黄降阴中之浊阴，一升一降，内外通和，而杂气之流毒顿消矣。”我们认为此“四药相伍，升清降浊，寒温并用，一升一降，内外通达，气血调畅，共奏行气解郁之效，宣泄三焦火热之邪”[2]。我们体会，对于此类新冠病毒核酸检测不易转阴或有反复者，养阴清热，升清降浊，宣郁解毒，搜邪透络，采用青蒿鳖甲汤合升降散治疗，宣透排毒，放邪外出，不失为一种上乘的选择。

3 结语

治疗新型冠状病毒肺炎，首先要把疫毒及其兼挟之邪从患者身上驱逐出去。重视因势利导，逐邪透外治则的运用，总的治法以宣肺排毒、搜邪透络为主。笔者总结，新冠肺炎早期或轻症患者，治以辛凉解表，方用银翘散加减；新冠肺炎重型，治以分消走泄，方用杏仁滑石汤加减；新冠肺炎后期或核酸检测复阳患者，治以解毒透络，方用青蒿鳖甲汤合升降散加减。