杭州市余杭区第五人民医院 浙江 杭州 311100

韩某，男，55岁，退休。2020年4月10日初诊。2015年确诊“腹膜后纤维化”，先后使用激素联合沙利度胺、激素联合来氟米特和他克昔芬等治疗，曾寻求中医中药、针灸理疗等，病情仍控制不佳。曾行“双输尿管扩张、输尿管下段狭窄方双J管术”。现诊：满月脸，坐立难安，坐则双髋痛、腰腹坠胀痛，站则双足痛，变换体位则口中痛苦低吟，左下肢肿痛剧烈，走路蹒跚，双足皮肤紫黯，皮温偏低，并可见多个坏死黑点，部分溃疡伴有分泌物，部分结痂，大便欠畅，口干，进食尚可，乏力感明显，夜间因疼痛睡眠欠佳，舌黯红、苔黄厚而干，脉弦。治疗方案：强的松片20mg/日；环磷酰胺针0.6g，静脉滴注，每月1次（累计剂量已达11g）；来氟米特片20mg/日；贝前列腺素钠40μg，每日3次；脉血康胶囊0.5g，每日3次；余护胃、预防骨质疏松等治疗。诊为痹病，瘀血痹阻证。治以活血化瘀、通络止痛，予桃红四物汤合桂枝茯苓丸加减：桃仁、红花、桂枝、香附、三棱、莪术、地龙、土鳖虫各10g，川芎、赤芍、川牛膝、延胡索各20g，炒当归、黄芪各30g，生地、茯苓各15g，炒丹皮12g，制大黄5g。14剂。每日1剂，水煎分2次温服。4月25日复诊，诸症大减，仍有腰腹下坠感，双足走路痛，双足皮肤仍时有新坏死黑点，数个溃疡面干燥结痂，大便每日2～3次，偏稀。瘀血日久，难以立消，上方减制大黄，加炒白术30g生肌。共服6月，期间稍作加减。至10月12日复诊时，除遗留双足皮肤色素沉着，足趾稍麻木，遇冷足趾发凉，余症皆消。瘀血已去，但仍有营血亏虚、血行不利，阳气不能达于下肢末端，故治以养血通脉、温经散寒，予当归四逆汤加减善后：炒当归、炒赤芍各15g，桂枝12g，细辛3g，通草、红枣各10g，炙甘草6g，川牛膝20g，黄芪30g。期间停用环磷酰胺针、脉血康胶囊，强的松逐渐减量至7.5mg/日，来氟米特维持20mg/日。随访至今，病情稳定。

按：特发性腹膜后纤维化是一类罕见的纤维-炎性疾病，目前被认为是IgG4相关性疾病的一种类型，主要影响腹主动脉及髂动脉周围。笔者认为该患者因免疫性血管炎导致的纤维化是“不通则痛”的原因，且病程已近5年，其基本病机为瘀血内阻，血行不畅，阻滞脉络，气血不能四达，筋脉失养，故出现腰腹痛、双髋痛，下肢远端筋脉缺血缺氧，导致双足不能任地，局部皮肤坏死溃疡，难以结痂。口干、乏力均为瘀血内阻，气血津液不能四达所致。舌黯红、脉弦也提示有瘀血内停。治疗需以活血化瘀、通络止痛为大法。方中桃红四物汤主入血分，以活血化瘀、养血为主；桂枝茯苓丸化瘀生新，调和气血，可消百积之证，本患腰腹坠胀痛，以两侧少腹为甚，故取其破癥散结、理气止痛的作用；两方合用，再加三棱、莪术、地龙、土鳖虫、延胡索、川牛膝等增强化瘀通络止痛之效；佐以制大黄去陈生新，黄芪补气，使气旺血行。全方共奏活血化瘀、破癥散结、通络止痛，故瘀血去，新血生，气血得以流通，筋脉得以濡养，通则不痛。此后为使溃疡加快愈合，加炒白术健脾生肌。后期瘀血已去，但留有营血虚弱，血行不利，阳气不能达于下肢末端，足趾经脉失养，故见麻木、发凉，予当归四逆汤养血通脉善后。全方契合病机，病情好转无反复。