张永明，裴荣权，马亮，孟令文，徐欣，俞凯文

(联勤保障部队第九○四医院常州医疗区神经外科，江苏 常州 213003)

重型颅脑损伤由暴力引起，患者昏迷时间较长(>12 h)，起病急，死亡率、致残率较高[1]。现阶段，手术外科治疗是促进重型颅脑损伤患者良性预后的重要手段，但重型颅脑损伤患者由于围手术期颅内压持续升高，易导致脑组织缺血、缺氧，增加死亡风险。因此，积极降低颅内压，改善脑组织缺氧、缺血状态对降低患者死亡率尤为重要[2]。高压氧疗法是一种高效、独特的供氧形式，能够显著增强血氧含量，增加血氧分压，对脑组织形成保护作用，普遍用于神经损伤的治疗，疗效显著[3]。超低位去大骨瓣术可使脑组织向减压侧骨窗膨出，以降低脑疝对脑干的压迫，对降低颅内压尤为关键[4]。目前，临床有关高压氧与超低位去大骨瓣术单独治疗重型颅脑损伤的研究较多，但关于超低位去大骨瓣联合高压氧治疗重型颅脑损伤的研究较少。本研究旨在分析超低位去大骨瓣术联合高压氧治疗重型颅脑损伤的疗效，以为重型颅脑损伤患者的临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2015年4月至2019年4月联勤保障部队第九○四医院常州医疗区神经外科收治的64例重型颅脑损伤患者的临床资料，按照治疗方法不同分为对照组31例、观察组33例，其中对照组男18例、女13例，年龄23～58岁，平均(40.5±5.6)岁；格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale，GCS)5～8分，平均(6.2±0.6)分；血肿部位：蛛网膜下腔出血12例，急性硬膜外血肿7例，硬膜下出血6例，脑内出血6例；致伤原因：车祸12例，坠落10例，钝击1例，其他致伤原因8例。观察组男19例、女14例，年龄23～60岁，平均(41.0±5.9)岁；GCS 4～8分，平均(6.1±0.4)分；血肿部位：蛛网膜下腔出血13例，急性硬膜外血肿8例，硬膜下出血6例，脑内出血6例；致伤原因：车祸13例，坠落11例，钝击1例，其他致伤原因8例。两组患者的性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经联勤保障部队第九○四医院常州医疗区医学伦理委员会批准，患者及家属均签署了知情同意书。

1.2纳入与排除标准 纳入标准：①明确外伤史；②GCS≤8分；③受伤至入院时间≤6 h；④头颅CT显示有脑血肿、脑出血等颅脑损伤；⑤患者临床资料完整。排除标准：①伴其他部位损伤，如内脏破裂、四肢粉碎性骨折；②凝血功能异常；③非暴力导致的脑部损伤；④治疗过程中死亡的患者。

1.3治疗方法 对照组开展超低位去大骨瓣术治疗，患者常规麻醉后，用监护仪密切监测生命体征，持续吸氧，常规消毒、铺巾，选择切口位置：颧弓上耳屏前1 cm，顺着耳廓上缘向后延伸至顶结节处，并沿正中线至前发际处；切口形状：疑问号切口，于头皮下开颅形成骨窗；扩大骨窗：将颞骨鳞部至颧突、蝶骨脊外1/3水平处均予以咬除，并向横突处贴近，最终形成超低位大骨瓣。悬吊硬膜后将其放射状剪开，顺利将积血、脑脊液排出，将血肿、失活的脑组织清除彻底后减张缝合，之后松解颞肌筋膜，并常规放置引流管。

观察组在对照组的基础上联合高压氧治疗，设置高压氧舱(烟台宏远氧业股份有限公司生产，型号：GY2675/0.4-14IV)高压氧治疗参数：压力为0.3 MPa，加压时间为20 min。稳压后给予患者戴面罩吸纯氧30 min，中间间隔休息10 min，通风休息5 min，再次吸氧20 min，之后减压10 min，当舱内压力为0.15 MPa时，继续减压，同时第二次吸氧10 min，当舱内压力为0.1 MPa时治疗结束。每日1次，10 d为1个疗程，2个疗程后休息1周，之后再进行治疗，共治疗4个疗程。

1.4观察指标 ①脑血流动力学指标：分别于术后1周、1个月，采用CT灌注成像检测脑部血流量、达峰时间、平均通过时间与脑容量。②血清炎症因子和蛋白代谢、脑代谢状态指标：分别于入院时及术后5 d，空腹抽取外周静脉血10 mL，以离心半径10 cm、2 000 r/min离心15 min，并抽取上层清液进行检验，采用双抗夹心法检测白细胞介素-4(interleukin-4，IL-4)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)；采用酶联免疫吸附法检测转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、前白蛋白(试剂盒购自上海德波生物技术有限公司，批号：20150123、20170512、20190115)；采用全自动分析仪(上海仙象仪器仪表有限公司生产，型号：XFA6000)检测脑氧摄取率、混合静脉血氧饱和度。③预后情况：入组患者均进行为期6个月的追踪随访，参照袁宝玉和施炜[5]的预后判定方法，根据GCS将患者预后分为：1级(死亡)、2级(植物生存，仅表现出最小反应)、3级(重度残疾但意识清醒，日常生活需帮助)、4级(轻度残疾，在保护下可独立生活、工作)、5级(轻度缺陷，生活、工作未构成影响)。

2 结 果

2.1两组术后脑血流动力学指标比较 术后1周和1个月的脑部血流量、达峰时间、平均通过时间、脑容量的主效应差异有统计学意义(P<0.01)；不考虑测量时间，两组间脑部血流量、达峰时间、平均通过时间、脑容量的主效应差异有统计学意义(P<0.01)；脑部血流量、达峰时间、平均通过时间、脑容量的组间与时点间存在交互作用(P<0.01)，术后1周、1个月两组脑部血流量、达峰时间、平均通过时间、脑容量的变化趋势不同，观察组脑部血流量、脑容量高于对照组，脑部达峰时间及平均通过时间短于对照组(P<0.01)。见表1。

表1 两组重型颅脑损伤患者脑血流动力学指标的比较

2.2两组血清炎症因子和蛋白代谢、脑代谢状态指标比较 入院时和术后5 d的IL-4、TNF-α、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、前白蛋白、脑氧摄取率、混合静脉血氧饱和度的主效应差异有统计学意义(P<0.01)；不考虑测量时间，两组IL-4、TNF-α、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、前白蛋白、脑氧摄取率、混合静脉血氧饱和度的主效应差异有统计学意义(P<0.01)；IL-4、TNF-α、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、前白蛋白、脑氧摄取率、混合静脉血氧饱和度的组间与时点间存在交互作用(P<0.01)，入院时和术后5 d两组IL-4、TNF-α、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、前白蛋白、脑氧摄取率、混合静脉血氧饱和度的变化趋势不同，观察组IL-4、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、前白蛋白、脑氧摄取率、混合静脉血氧饱和度高于对照组，TNF-α水平低于对照组(P<0.01)。见表2。

2.3两组预后情况比较 随访结束后，观察组患者的预后优于对照组(Z=2.532，P=0.011)。见表3。

3 讨 论

重型颅脑损伤病情严重、多变，颅脑发生损伤后，机体中枢神经受损，导致中枢神经功能随之衰减；重型颅脑损伤主要表现为颅脑部位功能异常，机体应激性炎症及代谢异常[6-7]。因此，选择合适的治疗方式，积极纠正炎症状态及异常代谢，对促进重型颅脑损伤患者良性预后具有重要作用。

重型颅脑损伤早期，脑组织因损伤出现结构异常，即脑组织挫裂、颅内血肿，导致脑组织缺氧、缺血，造成脑代谢紊乱[8]。以往开颅手术创伤大，预后难以达到理想状态，而重型颅脑损伤患者开展超低位去大骨瓣术的临床优势主要表现为：①超低位去大骨瓣术骨窗大，可充分暴露手术视野，利于术者术中及时、有效清除颅内额颞底部挫伤组织，有助于彻底减压，帮助受压的脑组织复位，缓解脑干的继发性损伤；利于颞低位及侧后方减压骨窗的空间，利于脑疝复位的同时缓解脑干中轴压力[9-10]。②术中完全暴露患者颅中窝窝底，缓解脑干受压，改善脑脊液循环状态，继而改善脑组织水肿状态[11-12]。③术中将蝶骨脊及颞鳞咬除，利于脑血管静脉回流、动脉供血的恢复，对降低脑肿胀、恶性脑膨出的发生风险具有重要意义；利于阻断脑组织缺血水肿的恶性循环，最终改善患者预后[13-14]。

高压氧治疗能有效纠正机体应激状态，改善血氧供给，利于缓解患者颅脑损伤后的认知障碍状态，其作用机制可能为：①提高机体血液中氧的溶解度，进而增加脑组织血氧供给，促进机体有氧代谢；②增加血流速度，改善脑动脉血运，进而纠正机体循环代谢异常，促进机体神经系统及意识的恢复[15-17]。本研究结果显示，术后1周、1个月，观察组的脑部血流量、脑容量均高于对照组，脑部达峰时间及平均通过时间均短于对照组，表明超低位去大骨瓣术联合高压氧治疗有利于稳定脑部血流动力学。将两种治疗方式联合运用优势显著：①可有效降低颅内压，清除颅内血肿，利于脑组织血运的及时恢复；②高压氧辅助治疗可最大限度地确保脑组织血氧情况，及时缓解脑组织受损部位缺氧，利于缓解脑水肿，帮助修复受损的脑组织，进而促进脑组织功能恢复，改善患者预后[18-20]。

表2 两组重型颅脑损伤患者血清炎症因子和蛋白代谢、脑代谢状态指标比较

表3 两组重型颅脑损伤患者的预后情况比较 (例)

颅脑损伤后，脑组织受损，脑组织氧供缺乏，机体应激性炎症反应较为严重，治疗过程中监测炎症反应状态可直接获取机体恢复情况，利于评价治疗效果。而高压氧治疗对机体神经系统功能蛋白及炎症因子均有调控作用，本研究结果显示，术后5 d观察组IL-4水平、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、前白蛋白、脑氧摄取率、混合静脉血氧饱和度均高于对照组，TNF-α水平低于对照组，提示超低位去大骨瓣术联合高压氧治疗能纠正炎症状态，改善代谢。IL-4和TNF-α均由辅助性T细胞1分泌，且彼此之间相互作用、相互影响，TNF-α可显著增强细胞吞噬能力，IL-4可增强免疫系统的免疫应答[21-22]。本研究中，观察组治疗方案可调控炎症因子水平，及时纠正炎症应激水平。由此可见，超低位去大骨瓣术联合高压氧在指导临床重型颅脑损伤治疗方面具有重要意义。但本研究样本量少，仍需更多相关研究进一步证实。

综上所述，超低位去大骨瓣术联合高压氧治疗重型颅脑损伤，可稳定脑部血流动力学，纠正炎症状态，改善代谢和患者预后。