杨泽胜，裴广华

(天津市儿童医院超声科，天津 300134)

卵巢扭转是较常见的儿童妇科急症，占所有急性腹痛儿童病例的2.7%[1]。卵巢扭转依据病因分为原发性和继发性两类，原发性主要为卵巢韧带较长，继发性常见于卵巢的良性病变，如卵巢囊肿、畸胎瘤等。卵巢扭转在儿童中的发病率为4.9/10万[2]，如果不能及时、正确的诊治，可导致卵巢缺血坏死，进而影响生长发育、生殖及内分泌功能[3]。儿童卵巢扭转在临床上常表现为不同程度的下腹部疼痛，多伴有恶心、呕吐、发热等症状，临床症状缺乏特异性，与其他类型急腹症(如阑尾炎、梅克尔憩室等)难以鉴别，且年龄较小的患儿症状自述不清，诊断主要依靠影像学检查。目前超声是诊断儿童卵巢扭转最常用的影像学检查手段，CT和磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)也可以帮助识别卵巢扭转[4]。一旦影像学诊断为卵巢扭转，应及时进行手术治疗。目前腹腔镜下卵巢扭转复位是治疗儿童卵巢扭转的首选手术方法[5-7]。对于儿童卵巢扭转应始终遵循保存卵巢的原则，卵巢复位的保守治疗不仅安全有效，还能很好地保留卵巢的内分泌和生殖功能。目前普遍认为，从确诊卵巢扭转至实施手术的时间影响卵巢扭转的治疗结局，缩短从确诊至手术的时间，可最大限度地减少扭转卵巢的创伤和缺血[8-9]。现就儿童卵巢扭转的影像学研究进展予以综述。

1 卵巢扭转的超声表现

超声为儿童腹痛检查的首选方式。儿童超声检查采取经腹部扫查法，检查前应充分憋尿，充盈良好的膀胱可以提供一个良好的声窗，从而获得理想的超声图像。有别于其他影像学检查，超声除了无放射性外，还有一个特殊优势，即通过探头向附件区加压，可以获得局部有无压痛的临床信息。卵巢扭转的超声表现包括单侧卵巢增大、卵泡外周移位、混合回声的附件区肿块、多普勒超声下血流缺乏、卵巢中线方向移位、子宫远离中线移位、盆腔游离液体、whirlpool征或“漩涡征”等[10]。

单侧增大的卵巢是卵巢扭转最常见的征象。儿童卵巢的大小与年龄相关，采用患侧与健侧体积或面积比值作为卵巢大小变化的评估指标，能够有效解决卵巢大小随年龄变化的问题。有研究显示，患侧与健侧体积比值的中位数为12，这一比值超过20时，提示扭转继发于肿块的可能性增加18倍[11]。Linam等[12]研究发现，未扭转卵巢的体积<20 mL，患侧与健侧体积比值是预测卵巢扭转较好的指标，阈值为15 mL。有学者采用患侧与健侧面积比值作为诊断儿童卵巢扭转的指标，当以比值>1.6为节点时，诊断卵巢扭转的灵敏度为97%，特异度为96%[13]。Otjen等[14]报道了1例罕见的、单一的卵巢扭转病例，表现为无明确的卵巢增大，但卵巢的位置发生了变化。

卵巢周围外移卵泡是卵巢扭转的第二常见征象，在74%的病例中会出现这一征象[15]，而出现这一征象可能的原因为扭转的卵巢静脉受损引起卵巢充血水肿，随着水肿加重，卵泡被推挤外移，同时漏出的液体进入卵泡，使超声很容易显示。虽然这种现象也可以出现在其他卵巢疾病(如多囊卵巢)中，但依据卵泡间隔明显水肿、结合伴随疼痛和卵巢增大，有助于卵巢扭转的诊断。

附件区肿块增加了卵巢的重量，使卵巢容易发生扭转[16]。杨宏等[17]对64例小儿卵巢扭转病例进行回顾性分析，发现44个(69%)附件中存在可识别的附件肿块，且最常见的是卵巢囊肿、黄体囊肿、滤泡囊肿和畸胎瘤。囊肿表现为无回声的圆形结构，壁薄，后方回声增强；畸胎瘤表现为具有囊性和固体成分的肿块，固体回声成分代表脂肪、皮脂物质、头发和(或)来自牙齿或骨骼的钙化，还可以观察到脂液分层[10]。后部声影是畸胎瘤的特征性超声表现，可继发于钙化、皮脂和(或)头发，扭转卵巢中的肿块恶性病变少有出现[18]。由此认为，在已知存在附件肿块，特别是简单的囊肿或畸胎瘤的情况下，突发严重的单侧下腹痛时，应高度怀疑卵巢扭转的可能。

彩色多普勒超声可以对怀疑扭转卵巢的血流进行评估。卵巢中无动脉和静脉血流以及静脉血流减少是多普勒超声在卵巢扭转中常见的表现[19]。但这一发现是非特异性的，因为在实际工作中无扭转的小儿卵巢中经常会见到多普勒血流缺失。在卵巢扭转的情况下，动脉血流缺失较少见，而静脉血流缺失较常见，原因是静脉壁缺乏肌层，顺应性好，且血管内压力小，导致静脉易受挤压，血流受阻发生比例高；此外，卵巢动脉为双重血供，分别为卵巢动脉和子宫动脉，两条动脉同时受损的概率相对较低[19]。虽然血流存在还是缺乏无法排除或确定卵巢扭转，但血流存在有助于预测卵巢扭转复位后存活的可能性。Fleischer等[20]研究发现，扭转卵巢的中心区若存在血流，复位后存活的可能性大。由于卵巢内血流评估存在局限性，在此基础上结合对卵巢扭转蒂内血管进行探测是必要的，典型的征象为whirlpool征或“漩涡征”。whirlpool征由多个低回声同心圆组成，类似箭靶，由于成像平面不同，还可以表现为椭圆或管状螺旋肿块，向子宫方向延伸[21]。whirlpool征在多普勒上呈现为螺旋走行的血管信号，在灰阶上表现为一个旋转蒂，其内包含血管、输卵管结构和相关支撑韧带，而蒂部“漩涡征”是诊断卵巢扭转的特异性征象[22-23]。但此征象在新生儿及小婴儿卵巢扭转中的显示率并不高，这是因为此年龄段的小儿肠管积气较多，干扰显著。

利用超声观察卵巢的位置对卵巢扭转的预测具有潜在价值，特征性位置改变包括卵巢中线方向移位和子宫远离中线移位[14]。当扭转发生时，宽广的阔韧带参与扭转，由宽变窄，进而产生向内的牵引力，牵拉受累卵巢向中线移位；当扭转持续进展，卵巢会因为充血水肿而变大，进一步加重向中线方向移位；同时，处于扭转状态下卵巢也会对子宫产生向外侧的反作用力，牵拉子宫远离中线移位[24]。因此，两侧卵巢出现在盆腔的同侧时，应高度怀疑存在卵巢扭转。

婴幼儿的卵巢扭转在超声图像上的表现较儿童和青少年更为多变，因为婴幼儿的卵巢扭转可以发生在产前，可能是无症状的，对新生儿进行超声检查时，产前扭转引起的出血性坏死可能已经发展，导致坏死卵巢内复杂的囊性改变，超声最常见的表现为单侧无症状的复杂囊肿，具体为囊内凝块或碎片、厚壁、壁上结节、液-液平面、多间隔以及渔网外观等[25]。因婴幼儿盆腔浅小，卵巢位置较高，卵巢包块常扩展至腹腔，同时婴幼儿卵巢支持韧带过长，容易发生扭转。因此，在超声检查时如发现腹腔的囊性包块，应常规探查双侧卵巢，若有一侧卵巢未探及，应考虑卵巢扭转的可能。

2 卵巢扭转的CT表现

当超声不能确诊卵巢扭转，临床需要鉴别诊断时，CT是一种快速有效的方法。卵巢扭转的CT表现主要包括：①单侧卵巢体积增大，且右侧卵巢扭转较左侧常见，可能与右侧为回盲部所在，蠕动较剧烈，而左侧被乙状结肠占据活动空间较小有关；②增大的卵巢表现为密度增高，因为卵巢扭转最初的血流改变是静脉受压、回流受阻，而动脉血供正常，导致卵巢充血肿大、密度增高[26]；③卵巢周围外移卵泡，因扭转导致静脉回流受阻、卵巢间质内压升高，液体转入未成熟的滤泡(即水肿卵泡)，CT表现为卵巢周边大小一致的圆形低密度影，此征象在薄层图像且多平面观察时显示得更清晰，是诊断原发性卵巢扭转的特征性表现[27]；④包膜下积液征，如扭转持续进展，外移的水肿卵泡发生破裂，此时表现为卵巢包膜下积液，提示病情严重、卵巢出现坏死的可能；⑤对于继发性卵巢扭转，CT可以发现附件区肿块影，畸胎瘤是卵巢扭转常见原因，多伴有钙化，CT对钙化的识别十分灵敏；⑥盆腔积液，卵巢动脉持续受压阻塞可致卵巢大血管破裂，严重者卵巢或卵巢肿瘤亦可发生破裂，出现盆腔积液；⑦增强扫描，扭转早期卵巢动脉尚未完全受阻，扭转的卵巢组织可表现为轻度至中度强化，周围外移水肿的卵泡无强化，周围血管迂曲、增粗，当扭转进展、动静脉完全闭塞时，扭转的卵巢实质无强化。另外，CT还可以发现卵巢中线方向移位和子宫远离中线移位等征象[28]。此外，CT还有助于与其他具有类似临床表现的疾病相鉴别，如阑尾炎、泌尿系结石等。

3 卵巢扭转的MRI表现

MRI对软组织分辨率高，且无电离辐射，也可用于儿童卵巢扭转的诊断。MRI检查时应包括T1加权、T2加权、弥散加权、抑脂T1加权和抑脂T2加权序列。儿童卵巢扭转的MRI影像学特点包括以下几种。①单侧卵巢增大：患侧卵巢较健侧有不同程度的增大，边缘光滑，包膜饱满，T2加权呈混杂稍高信号；②蒂样突起征：是卵巢血管蒂扭转的直接征象，表现为增大的卵巢一侧鸟嘴样或果蒂样突起，其结构包括增粗的卵巢血管，有时还含有扩张的输卵管[29]；③周围外移卵泡：T2加权卵巢外带卵泡增大排列呈串珠状高信号，因形状酷似水果盘，也称为“果盘征”，这一征象在冠状位或矢状位更加显著[24]；④包膜下积液征：包膜下可见新月形高信号影；⑤增强扫描：患侧卵巢强化程度低于健侧或无显著强化，这种强化与卵巢肿瘤性病变的强化不同，可对卵巢扭转与卵巢肿瘤病变进行准确鉴别[30-31]。

MRI可多平面及多参数成像，对显示扭转、增粗的卵巢蒂具有显著优势，但由于费用高及检查时间长等问题，MRI不作为疑诊卵巢扭转的常规检查方法。但诊断不明确(如亚急性或间歇性扭转)时，追加MRI检查，有助于分清周围解剖结构。

4 影像学检查的局限性

虽然影像学检查在卵巢扭转诊断中具有重要作用，呈现一系列特征性征象，但也存在局限性。例如，依据动脉血流消失诊断卵巢扭转的灵敏度低，约为40%，即使术中发现卵巢存在部分坏死，超声也能检出动脉血流信号[15，32]。除了卵巢为双重血供外，还可能与卵巢扭转的间歇性特征有关，有时扭转的血管蒂可部分松开。由于技术上的限制，有时卵巢的显示比较困难，尤其是青春期前。青春期前女孩行超声检查，只能通过腹部扫查，而不能通过阴道。为了获得良好的影像，膀胱必须充盈，形成一个无回声窗，而膀胱的充盈需要一定的时间，容易延误诊断和手术治疗。另外，盆腔其他正常结构(如血管、肠道、输卵管旁或卵巢旁囊肿、肠系膜和邻近肌肉)有时被误认为卵巢，除了正常结构，病理性病变(如附件炎)也可被误诊为卵巢扭转。

CT检查虽然能较好地显示病变与盆腔其他结构之间的关系，但具有辐射损伤，不利于处于身体发育期的青少年儿童。因CT对卵巢扭转的灵敏度较低，不推荐用于疑似患者[33]。MRI检查时间长、费用高，儿童不能很好地配合检查，需镇静后扫查，不能为患儿家长所接受。相比于超声，CT和MRI可以通过注射造影剂产生增强效应，对于卵巢血流是否受损以及亚急性血肿的探测具有显著优势，但此方法为有创操作，不利于常规开展。

5 预测评分系统

依据单一临床征象或影像学特征诊断卵巢扭转存在诸多缺陷，假阳性率或假阴性率高，因此需要引入多个因素进行综合分析，提高诊断的准确率。此外，还应根据每个因素贡献值不同给予不同评分，建立评分系统，这样易于临床操作，结果也更加可靠。Appelbaum等[34]引入间歇痛、放射痛和卵巢增大3个独立因子综合判定有无卵巢扭转，具有很高的灵敏度。King等[35]引入4个独立预测因子，完成一套临床-影像评分系统，用于评估是否存在卵巢扭转。①呕吐：缺乏，0分；存在，2分；②疼痛持续时间：>48 h，0分；<48 h，2分；③卵巢体积：<20 mL，0分；20～70 mL：1分；>70 mL：2分；④体积比值：<5：0分；5～10：1分；>10：2分。研究结果显示，综合评分<3分，无卵巢扭转；>3分，灵敏度和特异度分别为100%和65.3%；>5分，特异度为100%，因此，建议评分>3分者考虑手术治疗，争取获得更高的卵巢挽救率。

6 小 结

卵巢扭转是儿童常见的急腹症，早诊断、早治疗，对保护卵巢功能尤为重要。儿童卵巢扭转的临床表现缺乏特异性，确诊需要借助影像学检查手段。影像学表现与血流受阻程度和时间密切相关。超声检查方便、迅速、价廉，是可疑卵巢扭转患儿的首选检查方法，而彩色多普勒超声还可对卵巢血流情况进行评估。当超声诊断不明确时，应进一步行CT或MRI检查，有助于排除其他导致下腹痛的病因。对因急腹症就诊的患儿，接诊医师应考虑卵巢扭转的可能，及早进行超声检查，尽快确诊，及时手术。