杨道德

（南宁市第四人民医院儿科，广西 南宁 530012）

传染性单核细胞增多症是一种急性单核-巨嗜细胞系统增生性疾病。此病患者的主要临床表现为不规则发热、淋巴结肿大、咽痛、周围血液单核细胞显著增多、异常淋巴细胞比例高于10%、嗜异性凝集试验结果阳性、血清抗EB 病毒抗体阳性等。此病患者的病程多呈自限性，多数患者的预后良好，少数患者可出现嗜血细胞综合征等严重的并发症。目前临床上对此病患者主要是进行抗病毒等对症治疗。对于重症患者（例如存在咽喉严重病变或水肿、有神经系统并发症及心肌炎、溶血性贫血、血小板减少性紫癜等并发症的患者），可短疗程应用肾上腺皮质激素来减轻其症状，必要时可为其使用免疫球蛋白来改善症状。本文对我院收治的1 例传染性单核细胞增多症患儿的诊治过程进行回顾，旨在为临床医生诊治传染性单核细胞增多症提供参考依据。

1 病例资料

患儿陈某某，男性，8 岁零10 个月，因“双侧耳后区肿痛，伴发热3 天”于2019 年4 月5 日到我院就诊。主述：3 天前无明显诱因下出现双侧耳后区肿痛，肿痛区进行性增大，拒按，伴发热，以高热为主，体温可达39.7℃，无畏寒、头痛，无咳嗽、气促、喘息，无呕吐、抽搐、谵妄，无腹痛、腹泻，耳后区及颈部肿痛逐渐加重，存在呼吸加快的情况，且伴有喉鸣音。病后先到当地社区卫生服务站就诊，予退热对症处理，后于2019 年4 月4 日到省级儿童医院门诊求治，检查发现尿淀粉酶偏高，当时考虑其病情为“急性腮腺炎、淋巴结炎、扁桃体炎”，门诊予阿莫西林克拉维酸钾、氢化可的松等静脉输液治疗，予布地奈德雾化吸入治疗。患儿发热暂缓解，耳后区肿痛无明显好转，伴有喉鸣、喘息。后到我院急诊科就诊，予头孢他啶、地塞米松、炎琥宁等静脉输液治疗。2019 年4 月5 日拟诊“腮腺炎、扁桃体炎、淋巴结炎”收入儿科。病后患儿神清，精神可，饮食欠佳。既往史：有“鼻腔狭窄”病史，平素有张口呼吸的习惯，院外就诊曾建议手术治疗，当时未予处理。按时预防接种。查体：T 37.3℃，P 85 次/min，R 28 次/min，BP 105/65 mmHg，体重21 kg。发育正常，神清，问答切题，查体合作。咽峡充血，双侧扁桃体Ⅲ°肿大，表面未见脓点。双侧颌下、耳后、颈部及双侧腹股沟可触及多个肿大淋巴结，最大约5 cm×5 cm，表面无红肿，质硬，活动欠佳。两肺呼吸音粗，未闻及啰音。心律齐，未闻及杂音。辅助检查：1）某社区卫生服务站（2019-04-03）。血常规：白细胞计数9.23×109/L、血红蛋白135 g/L、中性粒细胞百分比48.8%、淋巴细胞百分比36.8%。2）某省级儿童医院（2019-04-04）。尿淀粉酶381 U/L，血淀粉酶42 U/L。彩色B 超：（1）双侧颈部淋巴结肿大；（2）双侧腮腺内实质低回声团（考虑为增大的淋巴结）。3）我院入院检查（2019-04-05）。血常规+CRP：白细胞计数21.68×109/L、红细胞计数4.86×1012/L、血红蛋白134 g/L、血小板计数218×109/L、中性粒细胞计数7.85×109/L、淋巴细胞计数12.71×109/L、中性粒细胞百分比36.2%、淋巴细胞百分比58.6%、超敏C 反应蛋白＞5 mg/L、C 反应蛋白23.80 mg/L。肝功能：谷草转氨酶91 U/L、谷丙转氨酶191 U/L。胸片：两肺纹理增粗，右下肺野有少许磨玻璃样影，考虑存在右下肺感染。初步诊断：1）流行性腮腺炎；2）急性扁桃体炎；3）急性淋巴结炎；4）支气管肺炎；5）肝功能异常。予抗感染、雾化抗炎、护肝等治疗，症状无缓解。4 月6 日患儿出现呼吸困难、喉鸣，鼻导管吸氧状态下SPO296%，考虑有梗阻性呼吸困难，予布地奈德雾化吸入减轻呼吸道局部组织炎症。4 月8 日复查：1）血常规+CRP：白细胞计数18.71×109/L、中性粒细胞计数6.53×109/L、淋巴细胞计数11.52×109/L、中性粒细胞百分比34.9%、淋巴细胞百分比61.6%、超敏C 反应蛋白＞5 mg/L、C 反应蛋白23.70 mg/L。2）白细胞手工分类：异型淋巴细胞25%。3）修正诊断：（1）传染性单核细胞增多症；（2）气道梗阻？；（3）支气管肺炎；（4）肝功能异常。立即将患儿转ICU 密切监护，予更昔洛韦静脉输注、干扰素a2b、布地奈德雾化吸入、地塞米松静脉输注等治疗。患儿症状无缓解，存在呼吸困难进行性加重、血氧饱和度下降的情况，考虑气道梗阻加重，紧急行气管切开手术。期间患儿出现心跳骤停，立即予心肺复苏术、肾上腺素强心处理。患儿恢复自主心跳后，予呼吸机辅助呼吸，予纠正酸中毒、抗心律失常、血管活性药维持血压等治疗。经治疗后患儿生命体征较前改善，但呈睁眼昏迷状态，仍有反复发热，并出现气促、呼吸困难、口唇紫绀，继续予呼吸机辅助呼吸，予甲强龙缓解气道炎症、地西泮镇静及阿曲库铵松驰呼吸肌。4 月11 日再次出现心跳停止，经抢救无效死亡。死亡诊断：1）传染性单核细胞增多症；2）气道梗阻；3）呼吸衰竭；4）支气管肺炎；5）肝功能异常。

2 讨论

传染性单核细胞增多症是一种急性单核- 巨嗜细胞系统增生性疾病。此病主要是由EB 病毒感染所致。此病患者的临床表现缺乏特异性，其病情易被漏诊、误诊。有报道称[1],传染性单核细胞增多症患者可于发热数天后出现皮疹，其症状易与麻疹的症状相混淆。麻疹患者一般在出疹后3 ～5天开始退热，麻疹黏膜斑为其特征性表现，可通过此表现将麻疹与传染性单核细胞增多症相鉴别。本例患儿出现颈部淋巴结肿大，尤以耳后淋巴结为甚，其病情易误诊为急性淋巴结炎和流行性腮腺炎。急性淋巴结炎患者具有局部红、肿、热、痛等急性炎症特点，血常规一般表现为白细胞计数明显增高、中性粒细胞计数增高[2]。流行性腮腺炎主要表现为一侧或两侧腮腺区肿大，以耳垂为中心，向前、后、下发展，下颌骨边缘不清，白细胞计数一般正常，血尿淀粉酶明显增高。传染性单核细胞增多症患者常合并有明显的肝脏损害，其病情易被误诊为病毒性肝炎，可通过进行肝炎病毒学检查加以鉴别。此病可引起白细胞和淋巴细胞计数明显增高，易误诊为急性淋巴细胞白血病，行骨髓细胞学检查可加以鉴别。

本病例临床表现主要为发热、咽峡炎、淋巴结肿大等，颈部淋巴结肿大和扁桃体肿大尤为明显，进展迅速。该患儿既往有“鼻腔狭窄”病史，可能存在腺样体肥大、鼻窦炎或畸形等基础疾病，易造成气道梗阻，引发呼吸衰竭。综上所述，传染性单核细胞增多症患者的临床表现（包括发热、淋巴结肿大、咽痛、肝脾大、气道梗阻等）缺乏特异性，其病情易被误诊、漏诊。近年来，此病的发病率有上升的趋势。作为临床医生，要提高对此病的认识，争取尽早对此病患者的病情进行规范的诊治，以防止其发生严重的并发症，改善其预后。