王 磊，力 威，李 乾，王苏贵，张先云

（徐州医科大学附属淮安医院泌尿外科，江苏 淮安 223002）

输尿管结石是一种常见的泌尿系统疾病。此病多是由肾结石下降到输尿管中所致。此病可分为输尿管上段结石、输尿管中段结石和输尿管下段结石。后腹腔镜输尿管切开取石术（retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy）在治疗输尿管上段结石（尤其是直径大于1.5 cm 的复杂性、嵌顿性输尿管上段结石）方面具有较大的优势。在对此病患者进行后腹腔镜输尿管切开取石术时，留置双J 管是技术难点之一。本文主要是研究对输尿管上段结石患者进行后腹腔镜输尿管切开取石术时采用导丝引导交替钳夹法为其置入双J 管的效果。

1 资料与方法

1.1 基线资料

选择2017 年4 月至2019 年9 月期间在我院泌尿外科进行后腹腔镜输尿管切开取石术的32 例输尿管上段结石患者作为研究对象。其纳入标准是：病情经彩色多普勒超声检查、静脉尿路造影（IVP）检查或CT 检查得到确诊；具有进行后腹腔镜输尿管切开取石术的指征；病历资料完整；知晓本研究的方法和目的，并签署了自愿参与本研究的知情同意书。其排除标准是：合并有严重的尿路感染或全身感染；患有未得到纠正的全身出血性疾病、高血压或糖尿病；存在凝血功能障碍或严重的肝肾功能不全；中途退出本研究。在这32 例患者中，有男性19 例，女性13 例；其年龄为22 ～78 岁，平均年龄为42 岁；其病程为4 个月～3 年，平均病程为11 个月；其结石的直径为1.5 ～2.8 cm，平均直径为2 cm；其中，左侧输尿管上段结石患者有17 例，右侧输尿管上段结石患者有15 例；存在轻中度肾积水的患者有28 例，存在重度肾积水的患者有4 例；其中，有6 例患者接受过体外冲击波碎石术（ESWL）。

1.2 方法

对这32 例患者均进行后腹腔镜输尿管切开取石术，方法是：术前对患者进行腹部X 线平片检查，明确其结石的位置、大小、数量及嵌顿情况。术中对患者进行气管插管全身麻醉，使其保持健侧卧位，在其腰部垫软枕，抬高其腰桥。对其进行常规的消毒铺巾，在其腋中线髂嵴上两横指处做一个小切口，置入10 mm 的套管针（Trocar）和腹腔镜。在其腋前线肋缘下、腋后线十二肋缘下分别做一个小切口，分别置入12 mm 和5 mm 的Trocar 及手术器械。用自制的扩张球囊扩张腹膜后腔隙，常规清理腹膜后的脂肪，紧靠背侧切开肾周筋膜，充分游离显露出输尿管结石段。在后腹腔内建立二氧化碳人工气腹，将气腹的压力保持在13 mm Hg左右。在腹腔镜下用尖刀纵行切开输尿管壁，游离松动结石后将其完整取出。之后采用导丝引导交替钳夹法为其置入双J 管，操作方法是：将斑马导丝的软端自双J 管的头端插入至露出膀胱端外约3 ～5 cm，用分离钳钳夹双J 管的膀胱端，将其自12 mm 的Trocar 引入腹腔。位于Trocar 外的双J 管由助手扶持。用分离钳夹持双J 管的膀胱端，对准输尿管的切口处。将斑马导丝的软端插入输尿管内，用另一把分离钳于切口下缘夹紧双J 管，保持其固定不动。在下方分离钳松开的瞬间，立即用上方的分离钳夹持双J 管向下推送，然后再用下方的分离钳对双J 管进行夹持固定，如此交替进行推送，通过“一松、一送、一夹”将双J 管送入膀胱内。完成上述操作后，用下方的分离钳固定双J 管，助手抽出斑马导丝，用上方的分离钳夹持双J 管头端并将其拉直。自输尿管切口的上缘向肾盂方向尽量推送双J 管，然后用上方的分离钳对双J 管进行夹持，保持其固定不动。调整下方分离钳夹持双J 管的位置，在上方分离钳松开的同时立即用下方的分离钳夹持双J 管向肾盂端推进，如此交替进行推送，直至双J 管的头端插入肾盂内。缝合输尿管切口，待确认无漏尿后留置乳胶引流管。最后解除气腹，退出腹腔镜、Trocar 及手术器械，缝合手术切口。

1.3 观察指标

观察并记录这32 例患者置管的时间、双J 管留置的位置、术后拔管的时间及术后发生并发症的情况。

2 结果

这32 例患者术中均一次性留置双J 管成功，其置管的时间为3 ～9 min，平均置管时间为5 min。术后2 ～3 d对其进行腹部X 线平片检查的结果显示，其中有1 例患者双J 管的肾盂端回缩入输尿管上段（考虑到其输尿管切口的位置靠下，故未做特殊处理），其余患者双J 管留置的位置均正常。术后1 个月左右这32 例患者均在膀胱镜下顺利地拔除双J 管，术后对其进行半年的随访显示，其肾积水均明显改善，且均未出现输尿管狭窄、漏尿等并发症。

3 讨论

输尿管结石是临床上常见的一种泌尿系统疾病。有报道称，有95% 左右的输尿管结石可采用ESWL、输尿管镜下钬激光碎石术（URL）、经皮肾镜碎石取石术（PCNL）等手术进行治疗[1-2]。但对于直径＞1.5 cm 的复杂性、嵌顿性输尿管上段结石患者或经ESWL、URL、PCNL 治疗失败的患者来说，后腹腔镜输尿管切开取石术是其理想的治疗方式[3-4]。用后腹腔镜输尿管切开取石术治疗输尿管上段结石具有对腹腔内脏器的干扰小、患者术后的并发症少及恢复快等优点[5]。但进行该手术时患者腹膜后腔隙的操作空间相对狭小，且缺乏明显的解剖标志，从而可在一定程度上增加手术的难度。尤其是术中双J 管的置入，更是该手术的难点之一。对输尿管上段结石患者进行后腹腔镜输尿管切开取石术时是否应为其留置双J 管尚存在争议。Jae 等[6]研究认为，对输尿管上段结石患者进行后腹腔镜输尿管切开取石术时不为其留置双J 管也不会导致其术后出现尿漏、输尿管狭窄等并发症，且能避免术后拔管时对其输尿管造成损伤。但国内的学者认为，对输尿管上段结石患者进行后腹腔镜输尿管切开取石术时为其留置双J 管能预防其因输尿管水肿、出血而引起的短暂性输尿管阻塞，且能避免其术后出现输尿管狭窄、吻合口漏等并发症，因此术中需常规为其留置双J 管[7-8]。目前，国内文献报道的进行后腹腔镜输尿管切开取石术时留置双J 管的方法较多。如赖载礼等[9]报道的术前利用膀胱镜预先逆行置入输尿管导管，术中自输尿管导管的头端引入斑马导丝后置入双J 管；王小勇等[10]报道的采用金属导管引导双导丝法置入双J 管；潘铁军等[11]报道的术前预先将导丝从双J 管的开口端插至闭合端，然后采用钳夹平移法置入双J 管。近年来，还有文献报道利用膀胱镜鞘、吸引器等辅助装置及自制的插管套件（如双J管三联复合体、双J 管置入器等）留置双J 管[7，12-14]。笔者认为，以上各种置管方法都有其各自的优缺点。对患者进行后腹腔镜输尿管切开取石术时其腹膜后腔隙的操作空间较为狭小，因此手术时应尽量遵循避繁就简、安全快捷的原则。

笔者所在的医院在对患者进行后腹腔镜输尿管切开取石术时采用导丝引导交替钳夹法为其留置双J 管，取得了良好的效果。用该方法留置双J 管具有操作简便、安全快捷等优点。需要注意的是，在采用导丝引导交替钳夹法置入双J 管时应预先将斑马导丝的软端自双J 管的头端插入至露出膀胱端外少许，且位于Trocar 外的双J 管应由助手扶持固定并保持适当的张力，避免双J 管在术区盘曲。对于在输尿管近端放置双J 管的患者（尤其是输尿管切口离肾盂较远的患者），为其放置双J 管有一定的难度，因为双J管的弯曲段易蜷缩于输尿管内或弹出切口外。本研究中有1 例患者即因输尿管切口较靠下而导致其双J 管近端蜷缩于输尿管上段。对此，我们的处理经验是：用上方的分离钳夹持双J 管的头端并将其拉直，自输尿管切口的上缘尽量将双J 管向肾盂方向推送，然后保持其固定不动。调整下方分离钳夹持双J 管的位置，当上方的分离钳松开时，立即用下方的分离钳夹持双J 管向肾盂端推进，如此交替进行，直至双J 管的头端送入肾盂内。

本研究的结果证实，在对输尿管上段结石患者进行后腹腔镜输尿管切开取石术时，采用导丝引导交替钳夹法为其置入双J 管的效果显著，能保证其一次性置管成功，且其术后的并发症较少，置管的安全性较高。